陶人川 陳波 李雅靈 馬飛

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 牙周黏膜病科，廣西 南寧 530021）

2型糖尿病又稱非胰島素依賴型糖尿病（non- insulin dependent diabetes mellitus，NIDDM），是最常見的慢性代謝紊亂性疾病之一，其患者占糖尿病患者的90%以上[1]?；颊吣挲g多超過35歲，常伴有口干癥狀。有研究[2]證實(shí)，該類患者確實(shí)存在唾液分泌改變的現(xiàn)象。假絲酵母菌是口腔常見的機(jī)會(huì)菌，口腔假絲酵母菌感染是糖尿病患者常見的機(jī)會(huì)性真菌感染。2型糖尿病患者全身代謝的改變是這種感染最常見的誘因之一。本研究對(duì)2型糖尿病患者伴發(fā)口腔假絲酵母菌感染的相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查，應(yīng)用二分類非條件Logistic回歸分析探討2型糖尿病人群誘發(fā)口腔假絲酵母菌感染的主要危險(xiǎn)因素。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2007年4月至2008年10月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的2型糖尿病患者140例為研究對(duì)象。參照1997年美國糖尿病協(xié)會(huì)的推薦值，2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：空腹血糖大于等于7.0 mmol·L-1。要求患者被診斷為2型糖尿病至少6個(gè)月以上，并一直采用口服降糖藥物或注射胰島素治療，近期病情穩(wěn)定。

1.2 患者基本情況調(diào)查

采用統(tǒng)一的流行病學(xué)調(diào)查表，由研究者采取面對(duì)面詢問的方式進(jìn)行調(diào)查，記錄研究對(duì)象的性別、年齡、病程、吸煙史、空腹血糖值及系統(tǒng)并發(fā)癥。

1.3 口腔檢查

根據(jù)《第三次全國口腔健康流行病學(xué)抽樣調(diào)查方案》[3]中描述的檢查方法和標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)適當(dāng)改良后作為本試驗(yàn)檢查標(biāo)準(zhǔn)。檢查者采用口鏡、探針在自然光下進(jìn)行視診和探診，記錄研究對(duì)象的口腔衛(wèi)生狀況、口腔黏膜情況及義齒修復(fù)情況。檢查者為經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的口腔醫(yī)師，并經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)，要求Kappa值大于0.8。

1.4 唾液真菌培養(yǎng)與鑒定

采用標(biāo)準(zhǔn)含漱濃縮法定量培養(yǎng)唾液假絲酵母菌[4]。37℃孵育48 h后觀察菌落并記錄下菌落形態(tài)及菌落數(shù)（colony forming units，CFU）。用接種環(huán)挑取菌落接種到CHROM agar顯色培養(yǎng)基（鄭州博賽生物工程有限責(zé)任公司），于37℃培養(yǎng)24～48 h，記錄菌落的顏色和直徑，參照公司提供的試劑手冊判定結(jié)果。以白假絲酵母菌標(biāo)準(zhǔn)菌株ATCC 10231作為質(zhì)控菌株，經(jīng)滅菌處理的純培養(yǎng)基作為空白對(duì)照。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，以2型糖尿病患者的性別、年齡、病程、吸煙史、空腹血糖值、口腔衛(wèi)生狀況、黏膜干燥、義齒修復(fù)及系統(tǒng)并發(fā)癥作為自變量，口腔假絲酵母菌感染的發(fā)生作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化回歸方程系數(shù)的大小評(píng)價(jià)影響因素的大小。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本情況

140例2型糖尿病患者中，男性77例，女性63例；年齡31～76歲，平均年齡（54.39±10.03）歲；平均病程為6年。140例患者中，12例有吸煙史；17例伴發(fā)腎??；43例伴發(fā)周圍神經(jīng)病變，存在雙下肢麻木、蟻?zhàn)吒小聘?、酸脹痛等癥狀；48例伴發(fā)高血壓；接受口腔檢查時(shí)，81例患者的空腹血糖值超過7.0 mmol·L-1，41例患者的空腹血糖受損（5.6～6.9mmol·L-1）。

2.2 2型糖尿病患者罹患口腔假絲酵母菌感染情況

140例患者中，檢出口腔假絲酵母菌者69例，檢出率為49.3%。在檢測出假絲酵母菌的69例患者中，共分離到假絲酵母菌74株，其中白假絲酵母菌58株（占78.4%），光滑假絲酵母菌6株（占8.1%），熱帶假絲酵母菌6株（占8.1%），其他假絲酵母菌4株（占5.4%）；有5例患者分離到2株以上的假絲酵母菌株。結(jié)合臨床資料進(jìn)行分析，當(dāng)患者每毫升CFU大于等于500時(shí)，均表現(xiàn)出口干等臨床癥狀。參照Silverman等[5]的研究結(jié)果，本研究將假絲酵母菌負(fù)荷大于等于每毫升500 CFU規(guī)定為感染狀態(tài)。按照這一標(biāo)準(zhǔn)，140例患者中，31例的假絲酵母菌負(fù)荷大于等于每毫升500 CFU，占22.1%；38例的假絲酵母菌負(fù)荷小于每毫升500 CFU，占27.1%。

2.3 2型糖尿病患者罹患口腔假絲酵母菌感染的多因素Logistic回歸分析

將性別、年齡、病程、吸煙、空腹血糖值等11個(gè)危險(xiǎn)因素作為自變量（賦值情況見表1），口腔假絲酵母菌感染發(fā)生（負(fù)荷大于等于每毫升500 CFU）與否作為因變量，做Logistic回歸分析。

表1 2型糖尿病患者罹患口腔假絲酵母菌感染相關(guān)因子自變量賦值表Tab 1 Independent variables description for risk factors of oral candidosis among NIDDM patients

因?yàn)楸举Y料因變量為二項(xiàng)分類變量，數(shù)據(jù)為成組數(shù)據(jù)，所以可以建立二分類非條件Logistic逐步回歸模型，選擇基于條件參數(shù)估計(jì)的后退法進(jìn)行回歸。變量進(jìn)入方程的界值標(biāo)準(zhǔn)為P≤0.05，剔除變量的標(biāo)準(zhǔn)為P≥0.1。

Logistic回歸方程為：Logit（P）=-5.056+0.02X1+0.126X2+0.032X3+1.679X4+0.69X5+1.345X6+1.53X7+0.839X8+0.540X9+0.232X10+1.164X11?；貧w方程總判斷率為82.1%，分析結(jié)果見表2。經(jīng)Logistic逐步后退法分析，空腹血糖值（OR=1.993，95%CI為1.970～4.095），牙石（OR=3.840，95%CI為1.984～7.432）和口腔黏膜干燥（OR=4.620，95%CI為1.655～12.902）等進(jìn)入了最后的回歸方程（P<0.01）。該結(jié)果提示，在2型糖尿病患者中，空腹血糖值、口腔衛(wèi)生狀況（牙石）及口腔黏膜干燥會(huì)增加罹患口腔假絲酵母菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。

表2 2型糖尿病患者口腔假絲酵母菌感染危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析Tab 2 Logistic regression analysis on risk factors for oral candidosis among NIDDM patients

3 討論

口腔是一個(gè)開放的有菌環(huán)境，存在大量的微生物。同時(shí)，口腔環(huán)境還存在大量的抗微生物蛋白和多肽，即抗菌肽（antimicrobial proteins and peptides，AMPs）?？咕姆N類很多，包括唾液腺來源的分泌型免疫球蛋白A（sIgA）、分泌成分、黏蛋白（mucin）、溶菌酶（lysozome）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（lactoferrin，Lf）、富組蛋白（histatin）和富脯蛋白等，以及上皮來源的防御素和唯一的人組織蛋白酶抑制素LL-37等。這些抗菌肽構(gòu)成口腔環(huán)境中宿主先天性免疫的一部分，對(duì)細(xì)菌、真菌和病毒等微生物都有一定的抑制作用，共同維護(hù)著口腔健康。假絲酵母菌是一種存在于健康人口腔內(nèi)的常見共生菌，可導(dǎo)致機(jī)會(huì)性真菌感染。糖尿病患者的免疫功能降低，常伴發(fā)口腔假絲酵母菌感染，這種感染通常表現(xiàn)為口腔干燥、正中菱形舌炎、義齒性口炎和口角炎等。Guggenheimer等[6]研究了405例糖尿病患者和268例非糖尿病患者的口腔白假絲酵母菌感染的患病率，結(jié)果分別為15.1%和3.0%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究140例2型糖尿病患者中，69例檢出假絲酵母菌，其中白假絲酵母菌58株，光滑假絲酵母菌6株，熱帶假絲酵母菌6株，其他假絲酵母菌4株；該結(jié)果提示糖尿病患者易罹患口腔假絲酵母菌感染，其感染以白假絲酵母菌感染為主。

在糖尿病人群中，控制血糖與假絲酵母菌感染的關(guān)系尚不明確。Guggenheimer等[6]觀察了405例糖尿病患者，經(jīng)回歸分析發(fā)現(xiàn)，血糖水平是假絲酵母菌感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一（OR=1.9，P=0.014）。而Fisher等[7]的研究則顯示，血糖與假絲酵母菌感染無相關(guān)關(guān)系。本研究中，140例患者空腹血糖OR值為1.993（P=0.046），表明空腹血糖增高是誘發(fā)口腔假絲酵母菌感染的危險(xiǎn)因素之一。糖尿病患者機(jī)體免疫功能的改變可導(dǎo)致口腔局部環(huán)境的改變，口腔屏障作用遭到破壞，唾液可能成為口腔假絲酵母菌生長的良好環(huán)境。血液及唾液葡萄糖濃度的增高，可能促進(jìn)假絲酵母菌生長及其對(duì)上皮細(xì)胞的黏附。

本研究也證明了牙石是2型糖尿病患者罹患口腔假絲酵母菌感染的重要危險(xiǎn)因素，其OR值為3.840（P=0.000）。由于牙石的多孔結(jié)構(gòu)容易吸附大量的細(xì)菌、真菌及毒素，同時(shí)也妨礙日?？谇恍l(wèi)生措施的實(shí)施，因此牙石是誘發(fā)口腔假絲酵母菌感染的危險(xiǎn)因素之一。該結(jié)果提示，對(duì)于糖尿病患者，注意口腔衛(wèi)生并進(jìn)行及時(shí)定期的牙周潔治可降低口腔假絲酵母菌機(jī)會(huì)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病患者常伴隨唾液腺功能障礙，包括唾液流速改變、唾液內(nèi)免疫球蛋白以及白蛋白等改變[2]。唾液流速的降低，減弱了對(duì)假絲酵母菌的沖刷作用，增加了假絲酵母菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究經(jīng)Logistic回歸分析顯示，口腔黏膜干燥是2型糖尿病患者罹患口腔假絲酵母菌感染的重要危險(xiǎn)因素（OR=4.620，P=0.003），這與Bai等[8]的研究結(jié)果一致，提示糖尿病患者口干癥狀與假絲酵母菌感染相關(guān)。Belazi等[9]研究提示，糖尿病患者唾液的pH值較低，可能是由于糖尿病酸中毒引起的，而低pH值有利于白假絲酵母菌的生長。

本研究結(jié)果表明，空腹血糖、口腔衛(wèi)生狀況、黏膜干燥是2型糖尿病患者伴發(fā)口腔假絲酵母菌感染的危險(xiǎn)因素。由此可見，嚴(yán)格控制血糖，進(jìn)行積極的口腔護(hù)理和定期的口腔檢查對(duì)于維護(hù)和保持該群體的口腔健康狀況將具有重要意義；針對(duì)病因的治療對(duì)預(yù)防口腔假絲酵母菌感染具有積極作用。

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