儲冰峰 張鷹 劉洪臣

（中國人民解放軍總醫(yī)院 老年口腔科，北京 100853）

G.V.Black提出的洞型設計原則是20世紀牙科學的基石，該理論強調(diào)窩洞清理和預防性擴展，要求去除多余的齲壞組織，建立自潔外形，取得抗力形、固位形、便利形。這種傳統(tǒng)的備洞原則損失的牙體組織較多，易造成牙冠薄弱。隨著我國步入老齡化社會，老年人口腔疾病的患病率和復雜程度都大幅度提高。老年口腔醫(yī)療工作者需要面對的挑戰(zhàn)不僅來自蝕損、磨損、脫礦、猛性冠根齲、殘根、繼發(fā)齲（冠和其他修復體周圍）、齦下齲，唾液腺機能障礙、高菌斑水平、牙齦腫脹出血以及治療時隔濕困難等口內(nèi)情況，還來自行為障礙等全身疾病狀況和社保、經(jīng)濟狀況。老年齲病患者的修復要求也愈加復雜化、個體化。傳統(tǒng)的手術(shù)性牙體修復已不能適應這些挑戰(zhàn)，強調(diào)最大限度保留牙體組織的系統(tǒng)化微創(chuàng)牙科治療（minimal intervention dentistry，MID）逐漸受到重視。MID理念提倡改良牙體外科手術(shù)治療，主要包括微小洞形設計、黏結(jié)性修復材料的使用、應用微創(chuàng)去齲技術(shù)，以及對失敗充填體進行修補而不將其完全去除和重新充填等[1-2]。齲洞的微創(chuàng)治療和長期修復既包括各種微創(chuàng)窩洞預備方法也包括非創(chuàng)傷性修復技術(shù)、預防性樹脂修復技術(shù)和三明治技術(shù)等窩洞充填方法。其中微創(chuàng)窩洞預備技術(shù)又可分為機動機械法（隧道式、溝槽式窩洞預備），非機動機械法（氣磨法、聲波器械法等），化學機械法（Carisolv系統(tǒng)、酶解法）和激光光蝕法等[3-5]。具體的窩洞預備技術(shù)已有相關(guān)文章闡明，本文不再贅述。本文主要介紹MID理念在齲損修復方案制定中的體現(xiàn)，Carisolv化學機械去齲，修復材料的選擇及其在老年口腔微創(chuàng)治療中的常見應用（如蝕損和磨損的修復、隔濕困難的齦下齲的處理和活髓保存治療）。

Mount等[6-7]提出了一種以齲損的部位和大小為依據(jù)的齲病分類方法。按齲損部位分為3項。部位1：窩溝點隙（面和其他平滑牙面）；部位2：2個牙齒之間的接觸區(qū)；部位3：與牙齦接觸的牙頸部。按齲損程度分為5級。0級：未成洞的齲損，可通過再礦化愈合；1級：小洞，剛好超過再礦化愈合的極限；2級：中等大小的齲洞，未波及牙尖；3級：大齲洞，至少波及1個牙尖，需要減輕咬合負載；4級：大面積廣泛成洞，伴有至少1個牙尖和切嵴缺失。這種分類方法強調(diào)了齲病進展過程和程度的不同，更適用于早期齲損的監(jiān)控和微創(chuàng)治療。表1顯示的即是按此方法分類的老年齲損程度和相應的修復方案。

表1 老年齲病的Mount分類與相應的修復方案Tab 1 Caries classification（based on Mount and Hume）in older patients and restoration plans for MID

1 Carisolv化學機械去齲

Carisolv化學機械去齲是一種新型的微創(chuàng)去齲技術(shù)，避免了傳統(tǒng)磨牙法引起的過度磨除健康牙齒和磨牙產(chǎn)熱對牙髓的刺激，以及磨牙時的噪音和水冷系統(tǒng)帶來的不適感，具有良好的臨床效果，尤其適用于老年人和兒童齲病患者。Carisolv化學機械法的優(yōu)越性在于選擇性去齲[8]。使用該方法可使外層齲損牙本質(zhì)中的膠原纖維完全變性，平時隱蔽的結(jié)合位點暴露，因為Carisolv凝膠可通過電荷吸引作用高選擇性結(jié)合至齲損組織，使其顯微結(jié)構(gòu)完全破壞，組織疏松軟化，從而被選擇性去除；而內(nèi)層脫礦牙本質(zhì)中完整的膠原纖維則可重新礦化。此外，有實驗[9-10]表明，Carisolv化學機械去齲凝膠可有效去除玷污層，電鏡下觀察可清晰見到牙本質(zhì)小管的開口，這樣有利于修復材料與牙本質(zhì)的粘接，避免發(fā)生微滲漏，并可避免細菌對牙髓造成損害。臨床研究[11]也證實，Carisolv化學機械去齲可以去凈腐質(zhì)，形成無齲的牙本質(zhì)表面；觀察1年后發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)磨牙法相比，該方法在繼發(fā)齲形成、充填物脫落、牙髓炎發(fā)生等方面無統(tǒng)計學差異。

2 修復材料的選擇

老年齲病的微創(chuàng)牙科治療特別強調(diào)去齲徹底后才能修復。去齲方法除傳統(tǒng)的渦輪手機和手動器械法外，還包括氣磨法、聲波器械法、激光去齲法和化學機械法[12-14]。影響修復材料選擇的因素有：美學要求、耐用性，以及對失敗充填體進行修補還是重新充填等。有研究[15]表明，用尖頭探針探查根面會加速根面齲的發(fā)展，因此探診根面時要注意盡量避免使用尖頭探針。對老年人根面齲進行探診檢查時推薦使用牙周探針或鈍頭探針。臨床操作時，若隔濕效果好，可選擇最合適的銀汞合金、復合樹脂或玻璃離子修復[12-14]。如齲損不深而美觀和強度要求高時可選用復合樹脂，美觀要求不高或需要保護牙尖時可選用銀汞合金[13－14]，修復蝕損或磨損時可選擇傳統(tǒng)或樹脂改性的玻璃離子[16]。若隔濕效果不好，可考慮使用銀汞合金或傳統(tǒng)玻璃離子，特別是在齦下區(qū)和根分叉、冠周根面等難以獲得進路的部位。深齲修復時選擇玻璃離子可促進內(nèi)部再礦化，這一點在無法直視的齦下區(qū)尤為重要[17－18]，強度要求高時可選用液粉比例高的高強度玻璃離子（如3M ESPE公司生產(chǎn)的GC FujiIX），氟釋出量要求高時可選用Fuji Triage。

3 三明治技術(shù)

玻璃離子能與牙體組織產(chǎn)生有效黏結(jié)，但其物理性能并不能滿足所有的修復要求。當樹脂的機械強度提高時，它與牙本質(zhì)的黏結(jié)力則變?nèi)?。通過以上2種材料的結(jié)合，將復合樹脂覆蓋于玻璃離子之上，可以應用于應力較大且缺乏足夠黏結(jié)面積的釉質(zhì)區(qū)域。層疊三明治技術(shù)可以最大程度發(fā)揮各種材料的生物、物理和/或美學優(yōu)勢，并且在黏結(jié)材料的作用下接近單一材料的整體修復。此方法尤其適用于要求兼顧強度與美觀的情況。操作時先以玻璃離子墊底，待其完全凝固后再以復合樹脂覆蓋，復合樹脂與凝固的玻璃離子間為機械結(jié)合，與樹脂改性玻璃離子中的甲基丙烯酸－2－羥乙酯為化學結(jié)合[16]。由此可見，復合樹脂與傳統(tǒng)玻璃離子搭配時，玻璃離子和釉質(zhì)都要用37%磷酸酸蝕后再放黏結(jié)劑和樹脂；復合樹脂和樹脂改性玻璃離子搭配時，只需酸蝕釉質(zhì)即可。恢復接觸區(qū)應使用復合樹脂，而不能用玻璃離子。玻璃離子墊底時應注意給上層的樹脂留出足夠的厚度以保證抗力。

4 接觸區(qū)蝕損和磨損的再礦化與修復

蝕損是一種在無特殊性細菌存在的情況下，因機械、化學或化學－機械因素所致的病理性牙體缺損；磨損則是指除咀嚼以外的非生理性機械摩擦所導致的牙齒硬組織過度損耗。蝕損和磨損常見于牙齒頰面，尤其是牙頸部[19]。這類患者通常表現(xiàn)為牙齒敏感癥狀，隨著時間發(fā)展，蝕損和磨損處常伴發(fā)齲??；治療時不僅要去除侵蝕原因還要注意監(jiān)控頸部缺損的發(fā)展進程[20]。治療牙頸部缺損的主要方法是再礦化和修復。再礦化方法包括局部用氟（日常使用含氟牙膏和氟化漆）和無定形磷酸鈣，聯(lián)合使用氟化物與無定形磷酸鈣可顯著促進再礦化。牙頸部缺損伴發(fā)軟齲、成洞，或患者美觀要求高時應進行修復。修復時應酌情選擇玻璃離子、復合樹脂單獨修復或三明治技術(shù)修復。玻璃離子會封閉暴露的牙本質(zhì)，減輕敏感癥狀，促進內(nèi)部再礦化。樹脂改性玻璃離子比傳統(tǒng)玻璃離子更適用于此種情況，且顏色更加豐富。

5 隔濕困難者的齦下齲治療技術(shù)

老年患者，尤其是口腔衛(wèi)生差的老年患者，修復齦下齲洞時很難避免局部出血和唾液污染，修復后的洞緣或冠邊緣容易出現(xiàn)復發(fā)齲。常見的隔濕技術(shù)如橡皮障、排齦等對于部分高齡患者并不適用。部分伴有行為和交流障礙的老年患者更要求快速有效地修復齦下齲損[21]。由于固化燈光難以穿透至齦袋深部，遇到此種情況時應選用銀汞合金或傳統(tǒng)玻璃離子修復，如低黏性不流動的Fuji Triage。使用任一種傳統(tǒng)玻璃離子都需在刻形前等待數(shù)秒，以便利用牙齦形態(tài)輔助齦下刻形。

6 活髓保存治療

MID理念應用于老年人深齲治療的具體體現(xiàn)即為活髓保存技術(shù)，其內(nèi)容包括分步再礦化和生物相容性材料修復[13－14]。在患者的經(jīng)濟條件和行為障礙限制了其他治療方法的應用時，活髓保存技術(shù)尤為適用。開展活髓保存治療前，應先通過影像學確定患牙根尖周無異常才可進行。備洞時應盡量保存牙體組織。齲損內(nèi)層牙本質(zhì)主要為無細菌侵入的脫礦牙本質(zhì)，可在窩洞制備中保留，同時制作洞緣斜面以利黏結(jié)和密封[13－14，22]。玻璃離子臨時充填3～6周以促進內(nèi)部再礦化（不可超過6周），然后再次測試牙髓活力，若此時仍為活髓則磨除部分或全部臨時充填材料，進行永久充填。推薦保留部分玻璃離子在洞底作為基底。有研究[16，22－23]證明，分步再礦化治療會改變窩洞內(nèi)致齲環(huán)境，減少細菌數(shù)量，使深齲停止發(fā)展，有效降低了醫(yī)源性露髓的發(fā)生。

活髓保存用于老年深齲患者時常常需要作適當?shù)恼{(diào)整，分步再礦化可以止于第1步，即去齲后直接用玻璃離子進行永久充填。這一方法常用于根面環(huán)形齲的治療、姑息治療，以及有行為障礙和沒有復診條件的患者；也可應用于患者拒絕拔除沒有保留價值的牙齒時，以及冠、橋等復雜修復體周圍需要大面積齦下修復時。

老年MID為治療老年口腔疾病提供了現(xiàn)實可行、合理有效的循證醫(yī)學方法。老年MID修復技術(shù)必將隨著生物相容性材料的發(fā)展而發(fā)展，是未來老年口腔醫(yī)學的重要發(fā)展方向之一。

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