吳江寧

【摘要】 預(yù)激綜合征是心房的激動(dòng)沿正常傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳尚未到心室肌之前附加房室傳導(dǎo),旁路預(yù)先地激動(dòng)心室肌的一種綜合征。預(yù)激綜合征患者約11%~39%可并發(fā)心房顫動(dòng)。其附加通道沒(méi)有生理性延遲傳導(dǎo)的保護(hù)作用,其不應(yīng)期不隨心率增快而變化,使心室率達(dá)180~300次/ min,RR<180 ms,易誘發(fā)房顫。同時(shí),心室激動(dòng)經(jīng)房室旁道逆?zhèn)魅胄姆?恰逢心房肌的易損期,而引起房顫或折返性心動(dòng)過(guò)速,演變?yōu)榉款?。預(yù)激綜合征是一種少見(jiàn)的心率失常,預(yù)激綜合征并發(fā)房顫更為心血管病急癥。預(yù)激綜合征并發(fā)房顫的診斷主要靠心電圖,治療要用抗心律失常藥物。

【關(guān)鍵詞】預(yù)激綜合征;房顫;抗心律失常

預(yù)激綜合征伴房顫,是急需糾治的快速心律失常,現(xiàn)將筆者5年來(lái)遇到的11例分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 11例中男性8例,女性3例。年齡39歲至69歲,平均49.5歲。其中冠心病4例,心肌炎3例。風(fēng)濕性心臟病1例。大多數(shù)有心動(dòng)過(guò)速反復(fù)發(fā)作史。11例房顫發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn)見(jiàn)表1.心電圖特點(diǎn):①有δ波,②QRS增寬畸形,③心室率常在175次/min以上,④RR極不規(guī)則。

臨床表現(xiàn):心悸11例,胸悶11例,氣短11例,惡心嘔吐2例,心力衰竭2例,暈厥1例,發(fā)生心室顫動(dòng)1例。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)激綜合征伴快速型房顫的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn):①存在f波,②)寬QRS波群,且形態(tài)與時(shí)間多變,③房顫消失恢復(fù)竇性心律時(shí)出現(xiàn)預(yù)激綜合征的心電圖改變。

1.2 治療和預(yù)后 處理方法:普萘洛爾(心得安)治療:例次3例轉(zhuǎn)復(fù)成功數(shù)3例。胺律酮治療:例次4例,轉(zhuǎn)復(fù)成功數(shù)3例。利多卡因治療:例次3例。轉(zhuǎn)復(fù)成功數(shù)3例。去乙醇毛花苷(西地蘭)聯(lián)合胺律酮治療:例次1例,轉(zhuǎn)復(fù)成功數(shù)0例。

2 討論

預(yù)激綜合征是心房的激動(dòng)沿正常傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳尚未到心室肌之前附加房室傳導(dǎo),旁路預(yù)先地激動(dòng)心室肌的一種綜合征。預(yù)激綜合征患者約11%~39%可并發(fā)房顫。其附加通道沒(méi)有生理性延遲傳導(dǎo)的保護(hù)作用,其不應(yīng)期不隨心率增快而變化,使心室率達(dá)180~300次/ min,RR<180 ms,易誘發(fā)房顫。同時(shí),心室激動(dòng)經(jīng)房室旁道逆?zhèn)魅胄姆?恰逢心房肌的易損期,而引起房顫或折返性心動(dòng)過(guò)速,演變?yōu)榉款潯?/p>

預(yù)激綜合征伴房顫時(shí),尤其是附加通道前傳類(lèi)型者,禁用洋地黃、異博定。因?yàn)閮烧呔煽s短附加通道的不應(yīng)期而加速傳導(dǎo),并延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期減慢其傳導(dǎo),而使心室率明顯增快,甚至可引起室顫致心源性休克。房顫患者心室率>180次/min者,應(yīng)懷疑有預(yù)激綜合征伴房顫的可能,處理必須謹(jǐn)慎。

ATP終止陣發(fā)性室上速發(fā)作,有效率達(dá)90%,其作用機(jī)理:ATP和腺苷直接灌注竇房結(jié)動(dòng)脈立即引起竇緩。其程度和持續(xù)時(shí)間與藥物的劑量呈線(xiàn)性關(guān)系。ATP和腺苷對(duì)房室結(jié)的負(fù)性傳導(dǎo)作用是終止室上速的關(guān)鍵。靜脈注射ATP在于腺苷似乙酰膽堿作用及與細(xì)跑受體結(jié)合致減少鈣離子慢通道內(nèi)流,還可能有間接抗腎上腺素能的作用,減少心肌的傳遞性和收縮性。ATP復(fù)律與其負(fù)性變時(shí)和負(fù)性變導(dǎo)作用有關(guān),其作用來(lái)自增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力。故對(duì)房室結(jié)或旁路折返引起的心動(dòng)過(guò)速有效,而對(duì)其他類(lèi)型的心動(dòng)過(guò)速療效差。預(yù)激綜合征是一種少見(jiàn)的心率失常,預(yù)激綜合征并發(fā)房顫更為心血管病急癥,診斷主要靠心電圖,治療要用抗心律失常藥物。

本文11例。都有心悸、氣短、胸悶的典型臨床表現(xiàn),突然發(fā)病,同時(shí)有典型心電圖的改變。如室率控制后恢復(fù)竇性心律時(shí)可見(jiàn)預(yù)激綜合征的心電圖特點(diǎn)。在治療方面:本組11例中3例用心得安治療而痊愈。因?yàn)樾牡冒彩铅伦铚?。阻斷心肌的β受體、減慢心率、抑制心臟收縮力與房室傳導(dǎo),可以治療多種原因所致的心律失常、心房顫動(dòng)等。3例用利多卡因治療都獲痊愈,利多卡因?yàn)橐痪致樗?自1950年首次用于抗心律失常后,經(jīng)實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí),終于成為安全、高效的抗室性心律失常首選藥。故用于預(yù)激綜合征伴房顫獲得了滿(mǎn)意的效果。5例用乙胺碘呋酮治療,按律酮屬?gòu)?qiáng)效的廣譜抗心律失常藥,對(duì)心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)有全面抑制作用,抑制竇房結(jié)、心房、房室結(jié)及心室功能,對(duì)預(yù)激綜合征副束的前向傳導(dǎo)有顯著抑制作用。故5例中3例有效。其中1例用安律酮同時(shí)用洋地黃治療,預(yù)激伴房顫時(shí)禁忌洋黃地,因洋黃地能減慢房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo),加速旁路傳導(dǎo),造成極其嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)障礙,故使病情惡化,難以搶救?？蛇x用奎尼丁或普魯卡因酰胺。藥物不能中止發(fā)作時(shí),采用同步直流電復(fù)律。對(duì)頑固性反復(fù)發(fā)作者,可考慮外科治療。用電生理方法確定旁路部位后可行手術(shù)治療。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 張成義,戴崇寬,胡海波.預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)附16例次分析.華東地區(qū)第二次急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研討會(huì)論文摘要匯編,1993.