陸廣仁 黃志恒 吳毅

【摘要】 目的 觀察關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效。方法 對32例39膝骨性關(guān)節(jié)炎患者待關(guān)節(jié)鏡清理術(shù),2周后聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療。結(jié)果 32例均獲得隨訪,平均11個月(3~22個月)。療效優(yōu)良率達(dá)86%。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷小,可有效地緩解癥狀,術(shù)后恢復(fù)快,療效滿意。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)鏡;膝關(guān)節(jié);骨關(guān)節(jié)炎;玻璃酸鈉

膝骨性關(guān)節(jié)炎(OA)是一種關(guān)節(jié)軟骨退變性疾病,患者多為中老年人,隨著人口老齡化,發(fā)病率日趨上升。其臨床特征為:膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)積液,關(guān)節(jié)軟骨損傷、關(guān)節(jié)支持結(jié)構(gòu)的破壞、關(guān)節(jié)腔中有大小不等的游離體及骨質(zhì)增生。保守治療方法有理療、中藥貼劑外敷、服用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥等,但療效不理想,特別是應(yīng)用非甾體消炎藥常有引起上消化道出血的報(bào)道。從2007年4月至2008年12月,本院對32例(39膝)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者采用關(guān)節(jié)鏡清理與玻璃酸鈉(SH)注射聯(lián)合治療,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例(39膝),男9例,女23例,年齡45~74(平均56.2)歲,左膝24例,右膝15例。病例選擇根據(jù)癥狀、體征及X線表現(xiàn),同時排除其他關(guān)節(jié)疾患后確診。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、腫脹,關(guān)節(jié)有摩擦感,行走不便,晨僵,活動后減輕,負(fù)重或活動后疼痛加重,偶有關(guān)節(jié)絞鎖。病史3個月~10年。X線檢查脛骨髁間變尖26膝,髕骨上、下極變尖18膝,膝關(guān)節(jié)間隙變窄14膝,髕股關(guān)節(jié)狹窄15膝,軟骨下骨硬化39膝,軟骨下骨囊性變化16膝。

1.2 治療方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡清理 患者選用連續(xù)硬膜外麻醉或局麻,仰臥位,上止血帶,采用Sttyker關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)。常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查,順序?yàn)轶x上囊、髕股關(guān)節(jié)間隙、內(nèi)外側(cè)溝、髁間窩及內(nèi)外側(cè)脛股關(guān)節(jié)間隙,了解關(guān)節(jié)內(nèi)病變情況。創(chuàng)削髕股關(guān)節(jié)和髁間窩明顯炎性增生、嵌頓的滑膜、清除剝脫漂浮的軟骨碎屑、磨削軟骨閏變區(qū)不穩(wěn)定的軟骨瓣和高低不平的邊緣,磨削髁間窩和脛骨前棘增生骨贅,解除髁間窩狹窄,磨削影響關(guān)節(jié)活動的骨性阻擋。修整破損半月板,取出游離體等。清理術(shù)后與以大量生理鹽水灌注沖洗并放置負(fù)壓引流。

1.2.2 玻璃酸鈉的注射 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后1個月復(fù)診,根據(jù)關(guān)節(jié)內(nèi)是否積液酌情行關(guān)節(jié)穿刺抽吸,穿刺點(diǎn)在內(nèi)或外側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙中點(diǎn)處,進(jìn)針后回抽見關(guān)節(jié)液后注射玻璃酸鈉2 ml(施沛特),若關(guān)節(jié)積液明顯,需將積液抽吸干凈,并加用長效皮質(zhì)激素1 ml(得寶松)注射。此后,注射玻璃酸鈉1次/周,連續(xù)5次。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[1] 療效分為優(yōu)、良、可、差。優(yōu):膝關(guān)節(jié)疼痛消失,活動基本正常,壓痛及研磨試驗(yàn)陰性,積分值下降>2/3;良:膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕,關(guān)節(jié)活動度明顯改善,壓痛陰性,積分值下降1/3~2/3;可:膝關(guān)節(jié)疼痛減輕,活動有所改善,積分值下降1/3;差:癥狀體征與術(shù)前無明顯改善。

2 結(jié)果

32例患者獲3~12個月隨訪,平均11個月。各項(xiàng)癥狀、體征均有明顯改善,其中優(yōu)20膝(3%),優(yōu)良率達(dá)86%,效果差者均為重度患者,經(jīng)改行人工全膝關(guān)節(jié)置換才得以治愈。

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎(OA)多累及關(guān)節(jié)軟骨、滑膜及關(guān)節(jié)周圍支持結(jié)構(gòu)。關(guān)節(jié)軟骨退變、滑膜增生及慢性炎性反應(yīng)是引起關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的主要原因。其治療方法眾多,關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)清理和玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射對膝OA的臨床證狀改善和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均是有效的治療方法。兩者聯(lián)合治療對膝OA起到“相得益彰”的效果。關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)清理,通過刨削增生肥厚的滑膜,摘除游離休,修整破損半月板,磨除癥狀性骨贅,清除了關(guān)節(jié)內(nèi)病損組織、機(jī)械性運(yùn)動障礙因素,起到消腫、止痛及改善關(guān)節(jié)功能的作用;手術(shù)大量的并保持一定壓力的生理鹽水灌洗關(guān)節(jié)腔,不但清除了軟骨、壞死組織碎屑、炎性介質(zhì)(如前列腺素、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等),同時,調(diào)整了關(guān)節(jié)液的滲透壓、酸堿度和補(bǔ)充了電解質(zhì),改善了關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)境,使滑膜炎性反應(yīng)迅速消退,正常的滑液分泌得以恢復(fù),軟骨再生修復(fù),達(dá)到緩解癥狀的目的。

玻璃鈉是一種獨(dú)特的線性粘多糖,由N乙酰葡萄糖和D葡萄糖酸二糖單位反復(fù)交聯(lián)組成的高分子氨基聚糖,是關(guān)節(jié)滑液和關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的重要組成部分,具有高度的粘彈性,可覆蓋保護(hù)軟骨,減少軟組織滑動時產(chǎn)生的摩擦;能抑制白細(xì)胞移動和趨化而達(dá)到抗炎止痛作用;能保護(hù)軟骨基質(zhì)。在骨關(guān)節(jié)炎的模型中玻璃鈉的含量降低[24]外源性補(bǔ)充玻璃酸鈉治療骨關(guān)節(jié)炎,有以下作用:①在關(guān)節(jié)表面形成一層粘彈性保護(hù)膜,保護(hù)軟骨;②其粘彈性對痛覺感受器的刺激,達(dá)到緩解疼痛的目的;③改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境,促進(jìn)滑膜玻璃酸鈉的合成;④對抗蛋白酶的作用保護(hù)軟骨基質(zhì);⑤降低白介素1、白介素6的水平抑制免疫損害;⑥增加關(guān)節(jié)活動度,改善關(guān)節(jié)功能。玻璃酸鈉通過上述作用從而有效地緩解疼痛、腫脹,改善關(guān)節(jié)功能。至于穿刺流向時機(jī),筆者認(rèn)為宜在術(shù)后一個月進(jìn)行,理由為鏡下清理畢竟是一個創(chuàng)傷性手術(shù),術(shù)后多少有不同程度滲液壓和創(chuàng)傷性炎性反應(yīng),過早補(bǔ)充玻璃酸鈉,關(guān)節(jié)的滲液會對玻璃酸鈉的濃度造成稀釋,削弱其原有效應(yīng)。還有關(guān)節(jié)內(nèi)炎性因子對玻璃酸鈉糖苷鍵會造成破壞,分解成更小的針鍵碎片,可被關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜吞噬細(xì)胞所吞噬而致敏,形成類抗原傾向,加重滑膜水腫,產(chǎn)生類過敏反應(yīng)現(xiàn)象。另外,穿刺點(diǎn)筆者選擇髕股關(guān)節(jié)間隙,理炙直接、簡便,避免了傳統(tǒng)穿刺途徑深,角度和方向不易掌握,導(dǎo)致反復(fù)穿刺、穿刺失敗,甚至注射入關(guān)節(jié)外軟組織等現(xiàn)象。

關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)和玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射對骨性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀改善和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均是有效的治療方法,二者聯(lián)合治療效果更好。膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)具有損傷小、手術(shù)精細(xì)、病情恢復(fù)快等特點(diǎn)。先對關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變進(jìn)行清理,再在關(guān)節(jié)腔內(nèi)補(bǔ)充玻璃酸鈉,打斷了骨關(guān)節(jié)炎的病理過程,恢復(fù)正常關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境,保持關(guān)節(jié)滑潤,保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨,降低術(shù)后并發(fā)癥,提高了治療效果。

參 考 文 獻(xiàn)

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