孫坤祿 王俊 張昌民

【關(guān)鍵詞】急性闌尾炎;老年人;診斷;治療

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)展,老年急性闌尾炎的發(fā)病率也在逐漸增高,這類患者常因臨床表現(xiàn)不典型或伴發(fā)其他疾病而延誤診治,導(dǎo)致并發(fā)癥增加。本文對(duì)68例手術(shù)治療的老年闌尾炎臨床資料進(jìn)行總結(jié),分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年6月至2008年12月在本院住院確診為急性闌尾炎老年患者共68例,男42例,女26例,年齡60~82歲,平均68歲。合并慢性疾病49 例,主要為心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病,如高血壓、冠心病、 慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、肝硬化、糖尿病等。

1.2 臨床表現(xiàn) 低熱、乏力12例,高熱、寒戰(zhàn)30例,反應(yīng)遲鈍、煩躁不安、低血壓、休克15例,右下腹痛44 例,其中轉(zhuǎn)移性右下腹痛26例,全腹痛12例,腹痛不明顯12例;伴惡心、嘔吐31例,腹脹29 例。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近有一固定壓痛點(diǎn)53 例,典型右下腹壓痛、反跳痛伴肌緊36例,全腹壓痛、反跳痛伴肌緊12例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查 血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)10×109/L 58例,中性粒細(xì)胞在80%以上50 例。B超提示闌尾區(qū)出現(xiàn)長(zhǎng)管狀低回聲區(qū)、右下腹及盆腔有積液等異常改變51例。C反應(yīng)蛋白(hsCRP)增高57例。

1.4 治療情況 入院后24 h 內(nèi)診斷手術(shù)47例,超過(guò)24 h 診斷手術(shù)17例,診斷不明確剖腹探查手術(shù)4 例。手術(shù)中見(jiàn)單純性闌尾炎9例,化膿性21例,壞疽性36例,其中穿孔49例,闌尾周圍膿腫2例。手術(shù)方式:①單純闌尾切除38 例;②闌尾切除加腹腔沖洗18 例;③闌尾切除加腹腔沖洗及腹腔引流10例;④闌尾周圍膿腫切開(kāi)引流2例。術(shù)后根據(jù)病情選用一聯(lián)或兩聯(lián)敏感抗生素,同時(shí)注意水電解質(zhì)平衡及對(duì)癥支持治療。

2 結(jié)果

60例治愈出院,8例好轉(zhuǎn)出院,住院9~26 d。其中切口感染6例,肺部感染7,尿路感染3例,并發(fā)感染休克2例。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道[1],60 歲以上老年急性闌尾炎發(fā)病率在4%左右,占老年急腹癥首位。隨著我國(guó)人口老齡化的進(jìn)展,老年急性闌尾炎將有增加趨勢(shì),這是外科領(lǐng)域一個(gè)不可忽視的研究課題。老年人急性闌尾炎具有以下臨床特點(diǎn):①臨床表現(xiàn)不典型:由于老年人身體反應(yīng)差,臨床癥狀及體征多較輕,往往與闌尾實(shí)際的病變程度不相符合,鑒別診斷困難,容易誤診。老年人神經(jīng)元突觸減少,甚至消失,突觸結(jié)構(gòu)變形,中樞神經(jīng)元傳遞機(jī)制及周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)速度均明顯減慢,加之腹肌萎縮,腹壁脂肪增厚,故老年人急性闌尾炎臨床表現(xiàn)較輕,不能真實(shí)反應(yīng)疾病的嚴(yán)重程度,有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛者只占少部分[2];②病情發(fā)展快,穿孔率高:人體老化機(jī)體各系統(tǒng)在形態(tài)解剖、生理功能上均發(fā)生一系列退化性改變,尤其動(dòng)脈粥樣硬化,老年人闌尾黏膜變薄,脂肪浸潤(rùn)和闌尾組織纖維化,加上血管硬化,組織供血相對(duì)減少,闌尾血管屬終末血管,一旦發(fā)炎易致血液不暢;這些病理改變,加重了闌尾炎發(fā)展迅速,容易發(fā)生壞死、穿孔;③并發(fā)癥多,術(shù)后恢復(fù)慢:老年人衰退的各組織器官代償功能甚差,術(shù)前常有心血管疾病和呼吸系統(tǒng)等疾病,術(shù)后加上臥床,易并發(fā)肺部感染、尿路感染、切口感染、腸粘連腸梗阻等,在嚴(yán)重感染的影響下,使處于代償狀態(tài)的臟器功能衰竭,發(fā)生低血壓、休克、急性腎功能等嚴(yán)重并發(fā)癥危及生命[3]。

老年人急性闌尾炎臨床表現(xiàn)不典型,診斷比較困難,在臨床診斷過(guò)程中應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史,進(jìn)行認(rèn)真、系統(tǒng)、有序的全面體格檢查,尤其是腹部檢查。右下腹痛或轉(zhuǎn)移性腹痛是診斷老年人急性闌尾炎的主要癥狀,右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近有一固定壓痛點(diǎn)是診斷老年人急性闌尾炎的最重要體征。WBC 計(jì)數(shù)、B 超、CRP檢查、螺旋CT 對(duì)診斷有一定幫助。一旦確診,應(yīng)盡早手術(shù)治療,對(duì)有并存癥者,可在積極改善的基礎(chǔ)上行手術(shù)治療。手術(shù)方式根據(jù)術(shù)中情況而定,如為單純性或化膿壞疽性闌尾炎,膿液不多者,作常規(guī)闌尾切除,沖洗腹腔。因老年人常伴有心血管疾病、肺部疾病、高血壓、糖尿病、肝硬化等老年性疾病,在治療上有一定困難,因此在治療中應(yīng)充分注意這些疾病對(duì)手術(shù)患者的影響,術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后都應(yīng)予以足夠重視。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Sherlock J.Acute appendicitis in the over sixty age group.BrJ Surg,2000,72(3):245246.

[2] 李榮,羅成華.老年人急腹癥的診斷與剖腹探查.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,23(7):402.

[3] 解震河.老年人小切口闌尾炎切除術(shù)20 例分析.中國(guó)實(shí)用外科雜志,1997,17(2):104.