林凱平 李慶元 陳其壽

重癥急性胰腺炎并感染分析

林凱平 李慶元 陳其壽

目的分析重癥胰腺炎(SAP)感染特點(diǎn)。方法回顧性分析155例(SAP)并感染患者血液細(xì)菌培養(yǎng)病原菌及抗生素耐藥性。結(jié)果SAP并感染血液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率60.5%，感染部位依次為腹部、呼吸道、泌尿道、血液、膽道。細(xì)菌占86.1%，常見大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、肺炎克雷伯菌。真菌占8%。主要白色念球菌，假絲酵母菌、霉菌。結(jié)論SAP并感染患者用碳青酶烯或三代頭孢合用甲硝唑或奎諾酮類可提高效果。

重癥急性胰腺炎;感染;藥敏

急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)近年來發(fā)病有上升趨勢，其死亡率仍20%左右［1］，多臟器功能衰竭綜合征及胰腺組織的繼發(fā)感染是SAP死亡的二個(gè)主要原因，本文旨在分析SAP感染的特點(diǎn)及防治方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月至2008年2月入住我院155例急性重癥胰腺炎并感染患者資料，全組年齡18～85歲，男95例，女60例。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 重癥急性胰腺炎診按照中華醫(yī)學(xué)會消化學(xué)會分會胰腺疾病組2004年制定的《重癥急性胰腺炎診治指南(草案)》［2］:急性胰腺炎患者伴有臟器功能障礙或壞死、膿腫、假性囊腫等局部并發(fā)癥，或兩者兼有。其中體溫超過38℃，白細(xì)胞 ＞10×109/L。

1.2.2 研究方法 ①菌株的篩選和菌種的鑒定血液標(biāo)本先用肉湯進(jìn)行增菌，陽性標(biāo)本再接種于血平板，經(jīng)過37℃培養(yǎng)18～24 h，進(jìn)行菌株鑒定，應(yīng)用美國EectonDickinson公司生產(chǎn)的Batec 9120自動血培養(yǎng)儀進(jìn)行鑒定;②藥敏感性的檢測嚴(yán)格按美國國家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會推薦的2005年版的紙片擴(kuò)散法進(jìn)行;③對檢測出細(xì)菌常用抗菌藥耐藥進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 155份標(biāo)本中，陽性標(biāo)94份，陽性率62.1%。致病菌種類:革蘭氏陰性菌為主，占64%;革蘭氏陽性菌占28%，真菌占8%。革蘭氏陰性菌61株，其中大腸埃希菌20株，銅綠假單胞菌16株，嗜麥芽假單胞菌11株，肺炎克雷伯桿菌9株，鮑曼不動桿菌5株。革蘭氏陽性菌28株，其中金黃色葡萄球菌16株，腸球菌8株，溶血性葡萄球菌4株，真菌5株，其中白色念球菌2株，光滑念球菌1株，霉菌2株。

2.2 主要致病菌對常用抗菌敏感情況 主要革蘭氏陰性菌對常用抗菌敏感情況見表1，主要革蘭氏陽性菌對常用抗菌敏感情況見表2。

3 討論

重癥急性胰腺炎并感染是急性胰腺炎死亡的一個(gè)重要原因，針對感染研究成為提高生存率的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

表1 各主要革蘭氏陽性菌對常用抗生素的藥敏情況(%)

表2 各主要革蘭氏陽性菌對常用抗生素的耐藥情況(%)

3.1 胰腺炎感染的持點(diǎn) 分原發(fā)性與既發(fā)性，以原發(fā)性為主。主要胰腺局部感染，腸菌易位為主要來源，造成細(xì)菌易位主要原素有腸道菌群紊亂，腸黏膜屏閉障礙功能受損，宿主免疫功能降低，長期禁食，腸外營養(yǎng)可導(dǎo)致腸道S-IgA減少，促進(jìn)腸菌易位加重感染［3］。該菌以革蘭氏陰性菌為主，其中常見病原菌有大腸埃希菌，銅綠假單胞菌，嗜麥芽假單胞菌，肺炎克雷伯桿菌，金黃色葡萄球菌，腸球菌，溶血性葡萄球菌與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)相符［4］。繼發(fā)感染在SAP中不能忽視致病菌并非來源于腸道，而醫(yī)院獲得性感染(通過靜脈插管、尿管、氣管導(dǎo)管感染后播散)。重癥急性胰腺炎發(fā)生醫(yī)院感染多見于早期MOD時(shí)侵入性操作增多，獲得性感染發(fā)生率明顯上升，多發(fā)于肺部、泌尿系、腹腔、血液、膽道。

3.2 選擇敏感有效抗菌素 革蘭氏陽性菌金黃色葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧、左氧氟沙星的敏感率高，分別100%、98%、87%，對利福平、環(huán)丙沙星部分敏感，對常用藥青霉素、氨芐青霉、紅霉素100%耐藥。溶血性葡萄球菌耐藥性嚴(yán)重僅對萬古霉素、替考拉寧、左氧氟沙星敏感，對紅霉素部分敏感。革蘭氏陰性菌61株占64%，其中大腸埃希菌20株，36.5%占首位，表現(xiàn)多重耐藥性，對亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢呱酮、左氧氟沙星敏感。敏感率分別98%、78%、87%、93%、92%。銅綠假單胞菌16株，對呱拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢呱酮舒巴坦頭孢曲松敏感率高分別為75%、74%、70%、72%、60%。對亞胺培南的敏感率僅58%，因此亞胺培南不作治療銅綠假單胞菌首選藥。嗜麥芽假單胞菌11株，對頭孢呱酮舒巴坦、亞胺培南、頭孢吡肟敏感率71%、100%、74%，對慶大霉素部分敏感有敏感率57%。肺炎克雷伯桿菌9株，鮑曼不動桿菌5株，對亞胺培南敏感，對頭孢哌酮/舒巴坦敏感率71%。革蘭氏陰性菌對甲硝唑有一定敏感性50%。真菌感染比較少見僅5株占1.2%均為假絲酵母菌對氟康唑、制霉菌素敏感。原發(fā)性感染需除敏感性外，還考慮血胰屏障的存在，選擇抗菌素必須要達(dá)到有效濃度［5］。目前公認(rèn)穿透性好的藥物有碳酶烯類、喹諾酮類、甲硝唑，另外呱拉西林、頭孢他啶也可達(dá)到有效濃度［6］。

同時(shí)作者認(rèn)為患者一經(jīng)確診SAP即給預(yù)防性抗菌，選用能通過血胰屏障對腸道常見菌有效的抗菌素，經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)革蘭氏陰性菌為主“重拳出擊”，一般可用泰能或三代頭孢合用甲硝唑、或喹諾酮抗菌素，若能通過動脈插管途徑可提高胰腺接受藥物濃度。

［1］朱斌，張鍵.暴發(fā)性胰腺炎診治關(guān)鍵探討.中國實(shí)用外科雜志，2003，1，(23):53-55.

［2］中華醫(yī)院消化分會胰腺疾病組.中國急診胰腺炎診治指南(草案).中華消化雜志，2004，(3):190-192.

［3］柳漢榮，花天放.谷氨酰胺和腸外營養(yǎng)，1999，6(3):168.

［4］Widdison AL.Pathboesis of pancreatic infection.Ann RColl surg engl，1996，78(4):350.

［5］陳娟，黎麗芬，管向東，等.外科重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性感染.中國外科雜志，2001，21(4):209.

［6］Powerll jj，Miles R，siriwardena AK.Antinbiotic prophylaxis in the initial management Of severe acute pancreatitis Brj Surg，1998，85(5):582.

514011 廣東省梅縣人民醫(yī)院內(nèi)二科