李 俊

遼寧省大連新區(qū)口腔醫(yī)院，遼寧 大連 116600

1 臨床資料

患者1：男60歲身高1.79米體重75kg因下頜雙側(cè)后牙游離缺失，活動(dòng)義齒磨耗過重，導(dǎo)致前牙重度磨耗，反(牙合)加重，面型不美觀，咀嚼效率低就診。

患者2：男50歲身高1.76米體重75kg因上頜雙側(cè)后牙游離缺失，導(dǎo)致前牙重度磨耗，反 (牙合)加重，中線不齊，面型不美觀，咀嚼效率低就診。

2 檢查

患者1：一般檢查：面下1/3距離降低，反 (牙合)面容，口角線加深，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)明顯的彈響和壓痛，開口型↓

患者 1：口內(nèi)檢查：45，46，47，35，36，37，25，26，14，15，16缺失，22，23，24，27烤瓷橋修復(fù)，11，12之間食物嵌塞，12，13，17烤瓷橋修復(fù)，橋松動(dòng)。45，46，47，35，36，37為鑄造支架活動(dòng)義齒修復(fù)，咬合面重度磨耗，下牙唇側(cè)切緣銳利，34，44舌尖重度磨耗，面下1/3垂直距離60 mm

患者1：X線檢查：13，23未行根管治療，根尖周組織未見明顯異常，雙側(cè)髁突形態(tài)無(wú)明顯異常，兩側(cè)基本對(duì)稱。(圖1，圖2)

圖1 患者1右側(cè)面觀

圖2 患者1左側(cè)面觀

患者2：一般檢查：面下1/3距離降低，側(cè)面輪廓為凹面型，下頜前突。鼻唇溝加深，口角線加深，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無(wú)明顯的彈響和壓痛，閉口時(shí)下頜偏向左側(cè)。

患者2：口內(nèi)檢查：16，17，25，26，27缺失，上牙唇面下牙舌面重度磨耗，下牙唇側(cè)邊緣嵴尖銳。上牙唇側(cè)切緣重度磨耗。上下中線不齊，垂直距離54mm。息止 (牙合)間隙異常：5－6mm，息止頜位與正中頜位時(shí)下牙列中線左移。正中咬合時(shí)有牙尖干擾。

圖3 患者2咬合情況

圖4 患者2側(cè)面觀

患者2：X線檢查：個(gè)別牙齲齒，42牙變色，根尖陰影。雙側(cè)髁突形態(tài)無(wú)明顯異常，兩側(cè)基本對(duì)稱。(圖3，圖4)

3 診斷

患者1：上下頜牙列缺損伴牙體缺損

患者2：上頜牙列缺損

4 治療

4.1 治療方案

患者1：拆除12，13，17烤瓷橋，切開23，24之間的金屬連接體，拆除12，13烤瓷聯(lián)冠，上頜暫時(shí)冠升高咬合，下頜利用原可摘局部義齒頜面加樹脂升高咬合，戴用3個(gè)月左右。22，23，13，44行根管治療，上頜固定義齒修復(fù)，下頜行固定和可摘局部義齒聯(lián)合修復(fù)。

患者2：余留牙薄壁弱尖處打磨圓鈍，上頜制作頜墊式可摘局部義齒試戴3個(gè)月，患者適應(yīng)良好，無(wú)關(guān)節(jié)不適癥狀，即可做頜墊式可摘局部義齒。

4.2 治療過程

患者1：第一階段：22，23，13，44行根管治療后，牙體預(yù)備，取模，灌模，取頜位關(guān)系記錄，抬高咬合約6mm上頜架。制作12，13，17，22，23暫時(shí)冠修復(fù)，下頜活動(dòng)義齒樹脂牙面加高咬合，口內(nèi)試戴，調(diào) (牙合)。最終抬高咬合9mm。囑患者在使用過程中有任何不適及時(shí)復(fù)診。

第二階段：可摘局部義齒在使用了三個(gè)月后，患者適應(yīng)良好，無(wú)任何口頜系統(tǒng)不適，即開始13，22，23，44打樁，11，12，13，17固定義齒修復(fù)，22，23烤瓷聯(lián)冠修復(fù)。34，44行烤瓷全冠修復(fù) (圖6)，永久粘固后，在患者無(wú)不適情況下下頜行可摘局部義齒修復(fù)。(圖5，6)

圖5 患者1上頜固定義齒修復(fù)

圖6 患者1下頜固定義齒修復(fù)

患者2：第一階段：磨除薄壁弱尖，牙體預(yù)備，調(diào)磨正中 (牙合)早接觸點(diǎn)，取模，灌模，取頜位關(guān)系記錄，抬高咬合約6mm上頜架，制作頜墊式可摘局部義齒，口內(nèi)試戴，調(diào) (牙合)。囑患者在使用過程中有任何不適及時(shí)復(fù)診。第二階段：可摘局部義齒在使用了三個(gè)月后，患者適應(yīng)良好，無(wú)任何口頜系統(tǒng)不適，即開始做鑄造支架頜墊式可摘局部義齒。(圖7，8)

圖7

圖8

圖7 頜墊式可摘局部義齒 (牙合)面觀;圖8：患者2頜墊式可摘局部義齒就位

5 討論

5.1 咬合重建的適應(yīng)癥：A：后牙交錯(cuò)缺失或全部缺失久不修復(fù)導(dǎo)致無(wú)修復(fù)間隙;B：缺隙區(qū)對(duì) (牙合)牙過長(zhǎng)，

曲線異常，(牙合)干擾;C：因牙體缺損或缺失引起上下頜牙的咬合接觸關(guān)系改變及 (牙合)形態(tài)改變;D：牙齒重度磨耗，影響咀嚼;E：垂直距離降低，面容蒼老。

5.2 咬合垂直距離的調(diào)整 咬合垂直距離的降低是長(zhǎng)時(shí)期逐步形成的，在沒有明顯的顳下頜關(guān)節(jié)功能異常的情況下，能否強(qiáng)行加高咬合垂直距離，加高多少，目前仍存在不同觀點(diǎn)，一般咬合升高量不超過5mm［1]垂直距離的確定=息止頜位時(shí)的垂直距離－ (2－3mm)［2]

5.3 本文中患者1的垂直距離抬高6mm，患者2的咬合垂直距離抬高9mm，且患者2已修復(fù)7年，至今未出現(xiàn)關(guān)節(jié)不適癥狀。 (圖9，10)作者認(rèn)為咬合升高量不應(yīng)局限于5mm。

5.4 單、雙頜頜重建的選擇重度 (牙合)磨損致咬合垂直距離降低者做頜重建時(shí)，如息止頜間隙超過6mm以上，需做雙頜牙列頜重建。息止頜間隙在6mm以下者作單頜(牙合)重建。是做在上頜還是下頜，需根據(jù)牙磨損的程度，以及 (牙合)曲線的形狀來(lái)決定。［2]

本文患者1上頜為固定義齒修復(fù)，下頜為可摘局部義齒修復(fù)，將垂直距離升高的6mm平均分在上下頜?；颊?因上頜為牙列缺損，下頜牙列完整，本著減少口內(nèi)修復(fù)體的原則，將垂直距離升高的9mm全部由上頜頜墊式可摘局部義齒修復(fù)。

圖9 咬合重建前垂直距離：54mm

圖10 咬合重建后垂直距離：63mm

5.5 義齒修復(fù)應(yīng)參考的美觀因素

5.5.1 唇紅緣 面部自然放松，可見到正常量的唇紅緣。即上下唇干濕線接觸。

5.5.2 上頜切牙的切緣位于唇下2mm，年齡大的人小于2mm。中年人1—1.5mm。老年人平齊。

5.5.3 微笑時(shí)上前牙切斷應(yīng)與下唇的上緣接觸，并與下唇曲度一致。

5.5.4 息止頜間隙2－3mm

5.6 咬合重建暫時(shí)性修復(fù)的必要性通過試用和不斷磨改，尋找最合適的咬合重建的 (牙合)位與垂直距離。使患者的肌肉系統(tǒng)和顳下頜關(guān)節(jié)適應(yīng)改變后的垂直距離。［3]［4]

［1]何明宜，聶麗萍，何明弟，等．頜墊式可摘局部義齒修復(fù)TMD患者牙列缺損的探討［J]．口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志，2002，3(4)232－234．

［2]馬軒祥．口腔修復(fù)學(xué)．2004，5：466．

［3]徐婷婷，高旭，劉翠玲，等．酸蝕癥患者的咬合重建修復(fù)［J]．口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志，2009，10(2)：76－78．

［4]高翔，張小剛，王景云．牙齒重度磨耗伴牙列缺損老年人頜墊是義齒修復(fù)的臨床觀察［J]．口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志，2009，10(5)282．