陳 嵐 曹 敏 童志丹 王曉影 徐 慶 林益平

浙江省金華市中心醫(yī)院（金華 321000）

心率用于預(yù)測急性上消化道出血量的實驗研究

陳 嵐 曹 敏 童志丹 王曉影 徐 慶 林益平

目的通過對家兔急性非消化道出血模型比較，探討心率用于預(yù)測急性上消化道出血量的臨床意義。方法以家兔為實驗對象，分別建立急性上消化道出血模型及急性非消化道出血模型，設(shè)置不同出血量水平，觀察在兩個不同模型中心率的改變，分析心率改變在兩組之間的差異。結(jié)果急性上消化道出血量與心率存在相關(guān)性。與急性非消化道出血隨著出血量增加心率增快不同，急性上消化道出血隨著出血量增加，心率并不一定增快，兩組心率的改變存在顯著差異。結(jié)論心率改變在急性上消化道出血模型中與急性非消化道出血模型存在差異，但仍可用于預(yù)測急性上消化道出血量。

急性上消化道出血 心率 預(yù)測

急性出血患者因血容量減少而興奮交感神經(jīng)，使心率增快。急性大出血后心率的變化能有效的預(yù)測出血量,且心率變化常出現(xiàn)在血壓下降之前[1]。因此，臨床上常將心率快慢結(jié)合血壓的變化作為評估血容量的一個重要指標(biāo)。然而，筆者在臨床工作中卻發(fā)現(xiàn)，有不少急性上消化道出血患者在血壓下降的同時，并未伴隨心率的增快。為觀察急性上消化道出血和急性非消化道出血心率變化的規(guī)律性及差異性，本實驗以家兔為研究對象，探討心率與急性上消化道出血之間的關(guān)系?，F(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 實驗材料 （1）實驗動物：健康家兔30只，體重2.2～2.85kg，由金華市藥檢所提供（syxk2006-0078）。（2）實驗器械及儀器：CM-Ⅳ型生物藥理實用儀 （南京美易科有限公司），8號塑料吸痰管，10ml注射器，外科手術(shù)器械，動物固定臺。（3）實驗藥物：25%氨基酸乙酯，肝素鈉注射液。

1.2 實驗方法 家兔自由飲水，禁食過夜。隨機分為兩組。實驗組15例，模擬急性上消化道出血;對照組15例，模擬急性非消化道出血。將家兔仰臥位固定于手術(shù)臺上，用25%氨基酸乙酯以1g/kg的劑量耳后靜脈注射麻醉。手術(shù)部位去毛，消毒，分離左頸總動脈，將動脈插管與換能器相連，用肝素生理鹽水注滿，勿滯留氣泡。結(jié)扎頸總動脈遠(yuǎn)心端，用動脈夾夾閉近心端，行頸總動脈插管術(shù)，通過壓力傳感器連接多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率與血壓的變化。股動脈搏動處沿動脈走向做長約2cm切口;游離股動、靜脈。股動脈插入導(dǎo)管，導(dǎo)管連接三通，充滿1%肝素，以備放血用。每2分鐘放血1次，每次放血量為血容量的2.5%。分別記錄放血前及每次放血后的心率、血壓及呼吸等指標(biāo)。用8號塑料吸痰管充當(dāng)胃管由口腔置入胃內(nèi)，將放出的血液由胃管灌入胃內(nèi)，模擬急性上消化道出血;對照組放血后棄去，模擬急性非消化道出血。觀察并記錄心率與血壓的變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示,采用 t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 造模 家兔的血容量（ml）可按體重（g）乘以8%來估算。出血量在血容量的10%以下，機體通過代償機制可不表現(xiàn)癥狀;出血量達(dá)20%～30%發(fā)生休克。本實驗中家兔的最終失血量均在25%以上，血壓維持在40～50mmHg,達(dá)到休克標(biāo)準(zhǔn)。我們在失血性休克家兔模型的基礎(chǔ)上建立急性上消化道出血的模型。經(jīng)股動脈放血，通過胃管注入胃內(nèi)，可以準(zhǔn)確控制出血量，在同等出血量的基礎(chǔ)上觀察兩組之間心率變化的差異，而避免直接解剖動物消化道引起生理機能的改變。該方法建立的實驗?zāi)Ｐ统顺鲅c與臨床不相符合外，出血后血液積聚的部位及積血對消化道的刺激等均與臨床病例有較強的相似性。兩組均留置胃管以減少胃管對心率的影響。從模型中監(jiān)測到心率和血壓的數(shù)據(jù)表明，該模型與實際臨床上所觀察的數(shù)據(jù)具有可比性。2.2 兩組血壓變化比較 見表1。兩組血壓變化無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨著放血量的增加，兩組血壓均逐漸下降 （P＞0.05），表明尚不能認(rèn)為兩組的血壓變化有差別。

表1 兩組心率與血壓比較

2.3 心率與出血量的相關(guān)性 在實驗過程中通過出血量水平的量化調(diào)整，發(fā)現(xiàn)兩組均顯示隨著出血量的增加，心率逐漸增快，心率與出血量呈正相關(guān)。

2.4 兩組心率變化比較 見圖1。進(jìn)一步分析比較實驗組與對照組，隨著出血量增加，心率的動態(tài)改變，發(fā)現(xiàn)早期兩組的心率均有所增快，但實驗組的心率慢于對照組。在出血量為10%即尚處于機體代償階段時，實驗組的心率增快至高峰。而后隨著出血量的繼續(xù)增多，實驗組的心率逐漸下降，對照組的心率仍增快后，隨后維持在較高水平。當(dāng)放血量≤20.0%，兩組心率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

圖1 兩組不同出血量時心率變化比較

3 討論

上消化道出血是臨床常見病、多發(fā)病。對上消化道出血患者的血容量評估，尚缺乏客觀有效的指標(biāo)，以往臨床上多參照低血容量性休克的觀察標(biāo)準(zhǔn)，將心率快慢結(jié)合血壓的變化作為評估血容量的一個重要指標(biāo)[2]。但我們在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，有不少的上消化道出血患者，在血壓下降的同時，并未伴隨心率的增快。因此采用低血容量性休克的觀察標(biāo)準(zhǔn)評估上消化道大出血量時，經(jīng)常出現(xiàn)較大偏差，容易誤導(dǎo)臨床判斷。我們認(rèn)為急性上消化道出血與其他急性大出血相比，心率的改變存在差異。

為了驗證這一判斷，我們對動物模型進(jìn)行研究。我們在建立急性上消化道出血動物模型時曾考慮兩種方案：（1）采用口服藥物如阿司匹林等造成家兔急性消化道出血，但出血量難以估計，且藥物可能對實驗結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。（2）直接解剖動物消化道，選擇消化道血管放血，但會破壞消化道的生理機能，且手術(shù)創(chuàng)傷可能會影響動物的生命體征。在綜合考慮以上因素后，我們在失血性休克家兔模型的基礎(chǔ)上建立急性上消化道出血的模型，并進(jìn)行反復(fù)驗證發(fā)現(xiàn)，該模型與臨床有相似性。認(rèn)為該模型可以用于急性上消化道出血相關(guān)研究。

我們發(fā)現(xiàn)隨著出血量的增加心率相應(yīng)有所增加，實驗的結(jié)果顯示兩者呈正相關(guān)。我們認(rèn)為該現(xiàn)象的可能機制為出血性休克患者血容量急劇減少，血管內(nèi)壓力下降，主動脈弓和頸動脈竇的壓力感受器反射性使延髓心跳中樞、血管舒縮中樞和交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放大量兒茶酚胺作用于心臟、小血管和腎上腺等，使心跳加快提高心排出量[3]。

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，急性上消化道出血心率改變與急性非消化道出血心率改變存在差異。實驗結(jié)果示隨著出血量增加，早期兩組的心率均有所增快，但實驗組的心率慢于對照組。而后隨著出血量的繼續(xù)增多，實驗組的心率逐漸下降，對照組的心率仍增快，隨后維持在較高水平。這是由于消化道平滑肌對機械牽張、溫度變化和化學(xué)刺激敏感，胃內(nèi)容物對胃的擴張刺激,可引起迷走神經(jīng)的興奮，從而擴張腸、胃、膀胱、肺等空腔器官，可引起心率減慢和外周血管舒張等效應(yīng)。消化道出血患者，隨著出血量的逐漸增加，消化道內(nèi)大量血液積聚，胃腸道擴張，胃腸壁膨脹的機械刺激和血液的化學(xué)刺激，引起迷走神經(jīng)興奮，末梢釋放乙酰膽堿，而作用于心肌細(xì)胞膜上的M型乙酰膽堿受體，產(chǎn)生負(fù)性變時、變力和變傳導(dǎo)作用，導(dǎo)致心率減慢，心房肌收縮能力減弱，心房肌不應(yīng)期縮短，房室傳導(dǎo)速度減慢。

急性出血量與心率密切相關(guān)，出血量增加，心率隨之增快。急性上消化道出血心率改變與急性非消化道出血存在差異。主要表現(xiàn)為上消化道出血患者，在血壓下降的同時，并不一定伴隨心率的增快。在臨床工作中，應(yīng)在觀察心率的同時監(jiān)測血壓、呼吸、尿量、神志的變化，聽診腸鳴音，觀察嘔血、黑便情況，注意皮膚溫濕度，定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮，必要時進(jìn)行中心靜脈壓測定。通過綜合手段，正確判斷出血量，評估病情嚴(yán)重程度，為抗休克補充血容量提供科學(xué)的有力依據(jù)至關(guān)重要。

[1]高學(xué)霞，王悅.急性上消化道出血病情觀察的著重點及其研究[J].當(dāng)代護(hù)士，2000，4（4）：34 ～35.

[2]葉任高，陸再英，主編.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004:482.

[3]戴顯偉.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:28.

Experimental Research on Heart Rate in Prediction of Acute Upper Gastrointestinal Hemorrhage

CHEN Lan,CAO Min,TONG Zhi-dan,et al
Jinhua Central Hosptial,Zhejiang（Jinhua 321000）

Objective:To explore the value of heart rate in predicton the volume of acute upper gastrointestinal hemorrhage by comparing the gastrointestinal hemorrhage with the acute non-gastrointestinal hemorrhage in rabbits.Methods:Rabbit models of acute upper gastrointestinal hemorrhage and acute non-gastrointestinal hemorrhage were established.The heart rate change was observed in two different models of with different amount of hemorrhage.According to the heart rate change between two groups differences,the value of heart rate in prediction the volume of acute upper gastrointestinal hemorrhage were explored.Results:There were some associations between the amount of acute upper gastrointestinal hemorrhage and the heart rate.Heart rate in acute upper gastrointestinal hemorrhage did not increases proportionally to the amount of hemorrhage.It was different from the acute non-hemorrhagic gastrointestinal hemorrhage.there was a significant difference in heart rate changes between two groups.Conclusion:There are differences between the model of acute upper gastrointestinal hemorrhage and the model of acute non-gastrointestinal hemorrhage.But it could still be used to predict the volume of acute upper gastrointestinal hemorrhage

Acute upper gastrointestinal hemorrhage;Heart rate;Prediction

R573.2

A

1004-745X（2010）01-0092-02

浙江省金華市中心醫(yī)院（金華 321000）

2009-05-25）