李全平，狄長安

（首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院附屬平谷醫(yī)院普外科，北京 101200）

自發(fā)性大腸破裂5例

李全平，狄長安

（首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院附屬平谷醫(yī)院普外科，北京 101200）

自發(fā)性；大腸破裂；治療

自發(fā)性大腸破裂是指無明顯病變或外傷因素，有腹壓增高誘因或無明顯誘因下突發(fā)直結(jié)腸破裂。本病為少見病，確診率低，死亡率高，多發(fā)于中老年人。現(xiàn)就本院2002年以來收治的自發(fā)性大腸破裂5例患者的臨床資料結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行報(bào)道分析。

1 一般資料

例1，男，64歲，主因無誘因突然臍周刀割樣疼痛6 h于2003年12月22日住院，疼痛呈持續(xù)性，無放射。不伴有惡心、嘔吐。既往于20年前行闌尾切除術(shù)，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病史。 查體，T：38℃，Bp：120/70 mmHg，腹平坦，全腹壓痛、反跳痛（+），腹水征（-）、腸鳴音存在。B 超：腸間隙少量積液，立位腹平片（-），腹腔穿刺（-）。 血常規(guī)：WBC 12.6×109/L，GR%80%。術(shù)前診斷：腹膜炎，消化道穿孔？剖腹探查，乙狀結(jié)腸穿孔。穿孔位于對(duì)系膜緣，直徑約0.9 cm，孔狀，水腫，周圍有膿苔。降乙結(jié)腸內(nèi)較多成型糞便。腹盆腔可見糞性液體，約150 ml。徹底沖洗腹腔，行穿孔乙狀結(jié)腸雙腔造瘺，盆腔放置引流管。術(shù)后恢復(fù)順利，3個(gè)月后還納乙狀結(jié)腸造瘺。

例2，男，73歲，主因突然腹痛4 d，加重6 h于2004年11月23日住院，腹痛為中下腹疼痛，呈持續(xù)性，無放射，伴惡心，嘔吐1次。既往有便秘、前列腺增生史。查體，T：38.2℃、Bp：90/60 mmHg。 全腹壓痛、反跳痛（+），移動(dòng)性濁音（+），腸鳴消失。 血常規(guī)：WBC 9.5×109/L,GR%71.8%。 pH 7.11，乳酸13.4 mmol/L，HCO3-11.2 mmol/L，PCO224 mmHg，PO252 mmHg，立位腹平片：見膈下游離氣體，小腸可見氣液平面。術(shù)前診斷：上消化道穿孔，彌漫性腹膜炎。經(jīng)右上腹剖腹探查，見大量黃褐色糞臭液體，約1 000 ml。向下延長切口見直乙狀結(jié)腸交界游離緣撕裂，呈不規(guī)則縱形，長約3.2 cm。降乙結(jié)腸內(nèi)可見大量成形和糊狀糞便。行近段乙狀結(jié)腸雙腔造瘺，破裂腸壁縫合修補(bǔ)術(shù)，徹底清洗腹腔，盆腔放置引流管。術(shù)后10 h，因感染性休克，酸堿失衡、多臟器衰竭死亡。

例3，男，55歲，主因無誘因下腹疼痛 2 d于 2006年5月4日住院，腹痛呈持續(xù)性，后擴(kuò)散至全腹痛。伴發(fā)熱，無惡心嘔吐。既往于2年前行闌尾切除術(shù)。查體，T：38.3℃、Bp：110/80 mmHg。 全腹壓痛、反跳痛（+），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音弱。 血常規(guī)：WBC 9.6×109/L，GR%89.2%。 立位腹平片：雙膈下游離氣體。術(shù)前診斷：彌漫性腹膜炎，消化道穿孔？經(jīng)右中上腹切口探查，見黃色糞性液體200 ml，向下延長切口見直乙結(jié)腸交界游離緣破裂，呈孔狀，直徑約1 cm，周圍可見膿苔，橫降結(jié)腸可及成形糞塊。徹底清洗腹腔，破裂腸管縫合修補(bǔ)，橫結(jié)腸雙腔造瘺，盆腔放置引流管。術(shù)后恢復(fù)順利，6個(gè)月后還納橫結(jié)腸造口。

例4，男，44歲主因排便時(shí)突然下腹疼痛9 h于2009年1月9日住院。下腹痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重，無放射。無惡心嘔吐。下腹痛逐漸擴(kuò)散至全腹。既往于20年前行闌尾切除術(shù)。有長期飲酒及便秘史。查體：全腹壓痛、反跳痛（+），以下腹為著。 血常規(guī)：WBC 18.6×109/L，GR%81%。 腹部 CT：腹腔游離氣體。術(shù)前診斷：彌漫性腹膜炎，消化道穿孔。右中腹探查口剖腹探查，乙狀結(jié)腸游離緣破裂，呈孔狀，直徑約1.1 cm，破口腸壁可見膿苔。周圍腹腔可見花生大小干糞塊，降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸內(nèi)可及大量干糞塊。清洗腹腔，切除破口腸壁送病理。行乙狀結(jié)腸破裂處雙腔造瘺，盆腔放置引流管。術(shù)后恢復(fù)順利，3個(gè)月后還納乙狀結(jié)腸造瘺。

例5，女，83歲，主因排便時(shí)突然腹痛，小腸從肛門脫出5 h 2009年12月3日住院。不伴有惡心嘔吐。既往有便秘及直腸脫垂史 30年。查體：T:37.6℃、Bp：130/60 mmHg。腹平坦，肛門可見小腸脫出，部分直腸脫垂。血常規(guī)：WBC 1.1×109/L，GR%79.2%。術(shù)前診斷：直腸破裂，小腸直腸肛門脫出。經(jīng)下腹剖腹探查，見腹膜返折上直腸前臂縱斜行裂口，長約5 cm，未見水腫及出血，破裂腸壁較薄?；啬c從直腸裂口脫出肛門。還納小腸，徹底清洗腹腔，縫合直腸裂口，于直腸裂口上方切斷腸管，遠(yuǎn)端閉合器關(guān)閉腸管，近段乙狀結(jié)腸造瘺，盆腔放置引流管。術(shù)后恢復(fù)順利出院。

2 討論

2.1 病因及發(fā)病機(jī)制

自發(fā)性大腸破裂病因及發(fā)病機(jī)制不完全明確，有學(xué)者[1]將其分為糞性破裂和特發(fā)性破裂。糞性破裂多由于堅(jiān)硬糞塊長時(shí)間積存腸腔并壓迫腸壁，影響腸壁血供致黏膜缺血壞死，進(jìn)一步形成潰瘍，在某種誘因下導(dǎo)致破裂。特點(diǎn)：①破口為圓形，直徑大于1 cm。②結(jié)腸充滿干硬糞塊，且腹腔內(nèi)有糞塊。③病理為破口邊緣組織炎性壞死或潰瘍。

特發(fā)性破裂與腸管的解剖、血運(yùn)、壓力、位置改變等因素有關(guān)。①解剖因素：乙狀結(jié)腸動(dòng)脈與直腸上動(dòng)脈之間缺乏吻合，尤其直乙交界存在生理缺血[2]。②對(duì)系膜緣相對(duì)血供少，且老年常伴有動(dòng)脈硬化。③直乙交界呈直角，比較固定，管腔較小，糞塊經(jīng)過易擠壓牽拉腸壁，造成腸壁缺血。④排便時(shí)乙狀結(jié)腸平滑肌收縮，腸腔內(nèi)壓力明顯增高。⑤交感與副交感神經(jīng)平衡失調(diào)，糞塊淤滯直乙結(jié)腸，出現(xiàn)神經(jīng)性腸梗阻，致使腸內(nèi)壓增高，腸壁缺血或壞死。本組破裂腸壁均在對(duì)系膜緣，可見血供是重要因素之一。

2.2 臨床特點(diǎn)

①發(fā)病年齡大，本組平均年齡63.8歲。老年人多伴有慢性病，如便秘、原發(fā)性高血壓、糖尿病、肥胖、高血脂、冠心病、前列腺增生、咳喘、風(fēng)濕病、長期服用激素、貧血、口服瀉藥、直腸脫垂、腎功不全等。以上疾病降低了腸壁的血供及氧供致組織萎縮彈性下降，同時(shí)便秘增加了腸腔壓力，直腸脫垂時(shí)增加了腸壁的剪切力，因此，大腸自發(fā)破裂與老年慢性病有關(guān)。②誘因。引起腹壓及腸內(nèi)壓增高的所有因素。常見有：用力排便、反復(fù)咳嗽、用力排尿、體力勞動(dòng)等。腹壓增高促使Douglaos窩下移，直、乙、降結(jié)腸拉伸，腸壁變薄。當(dāng)用力排便且排便受阻時(shí)，腸壁易于破裂。③癥狀。突發(fā)腹痛，以下腹、中下腹較多，但隨著時(shí)間推移，可發(fā)展為全腹痛。常見伴隨癥狀有：發(fā)熱、發(fā)冷、腹脹、惡心、嘔吐、停止排便排氣、便血等。④體征。局部或全腹壓痛、反跳痛、肌緊張。早期就診病例腹部壓痛可局限在下腹或中下腹。當(dāng)細(xì)菌大量污染腹腔后，腹腔滲液增多，出現(xiàn)全腹壓痛，叩及移動(dòng)性濁音，腸鳴音減弱或消失。

2.3 檢查

立位腹平片可見膈下游離氣體，發(fā)病早期隔下游離氣體可不明顯。部分繼發(fā)腸麻痹病例可見腸腔氣液平面。腹腔滲液多時(shí)腹穿可抽出糞性液體。B超、CT顯示腹盆腔積液及腸腔積氣積液?；?yàn)室檢查，多數(shù)病例白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，污染嚴(yán)重病例存在低蛋白血癥、水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。例2發(fā)病后96 h就診，最終死于酸中毒、感染中毒性休克、多臟器衰竭。

2.4 診斷

①中老年人。②伴有長期便秘、高血壓病、糖尿病、高血脂、前列腺增生等慢性病史。③多有腹壓增高誘因。④突發(fā)或隱發(fā)的下腹、中下腹或全腹痛，腹痛性質(zhì)可為劇痛或隱痛，可有或無伴隨癥狀。⑤查體 可有腹部飽滿，全腹壓痛反跳痛或下腹及中下腹壓痛反跳痛。⑥移動(dòng)性濁音陽性或陰性。有或無腸鳴音減弱及消失。⑦腹穿可抽出糞性液，或穿刺陰性。⑧立位腹平片顯示或不顯示膈下游離氣體。⑨B超、CT顯示或不顯示腹腔積液。⑩有人提出經(jīng)肛門泛影葡胺造影。少數(shù)病例肛診有血性物。本病術(shù)前確診率低，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告為 10%左右[3-4]。

2.5 治療

多數(shù)采取破裂腸管修補(bǔ)或切除吻合+近段結(jié)腸雙腔造瘺。其余為破裂腸段切除，斷端雙腔造瘺。早期污染較輕病例可行直接修補(bǔ)或破裂腸段切除一期吻合。另外少數(shù)患者破裂修補(bǔ)或切除吻合后，修補(bǔ)或吻合處腸管外置。本病多數(shù)為結(jié)直腸內(nèi)充滿糞便，以近段腸管造瘺較為安全。術(shù)中均放置腹引管，以引流腹腔污染滲出液，同時(shí)便于術(shù)后病情觀察。

2.6 破裂形狀與病理

文獻(xiàn)及本院病例病理檢查顯示，線狀撕裂病理特點(diǎn)：破口腸壁組織炎性細(xì)胞浸潤。孔狀破裂病理特點(diǎn)示：破口處腸壁組織急性化膿性炎癥、黏膜壞死或破潰。因此提示糞性破裂與特發(fā)性破裂在病生理及病理方面有著區(qū)別。

2.7 并發(fā)癥

腹腔感染至休克，嚴(yán)重的酸堿、電解質(zhì)紊亂，多臟器衰竭均可導(dǎo)致患者死亡。并發(fā)癥的發(fā)生與就診時(shí)間有關(guān)。及時(shí)就診，積極手術(shù)，術(shù)中徹底清洗腹腔，放置腹腔引流管，圍術(shù)期應(yīng)用敏感強(qiáng)力抗生素等是預(yù)防、減少并發(fā)癥的重要措施。

2.8 預(yù)后

早期就診，及時(shí)手術(shù)是改善預(yù)后的關(guān)鍵。手術(shù)方式未做對(duì)比研究，但近段腸管造瘺有助于早期進(jìn)食，早期促進(jìn)腸功能恢復(fù)，提高機(jī)體抵抗力。近期有作者主張一期修補(bǔ)或一期腸切除腸吻合，但應(yīng)選擇早期污染較輕，以及破裂腸腔較空虛病例，以免術(shù)后腸漏。本院死亡1例，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道死亡率30%～47%[1,5]。死亡原因多數(shù)為就診較晚，出現(xiàn)全身感染中毒癥狀明顯，從而導(dǎo)致多臟器衰竭死亡。

總之，大腸自發(fā)破裂的病因、病理及解剖特點(diǎn)等因素尚需深入研究。目前重要的是提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，早期診斷，積極手術(shù)治療。

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1674-4721（2010）09（a）-129-02

2010-06-18)