尤小寒，周瑩，黃朝興

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 溫州 325000)

1966年Chamberlain首次報(bào)道原發(fā)性腎病綜合征（nephritic syndrome，NS）患者并發(fā)原因不明的急性腎衰竭（acute renal failure，ARF），即特發(fā)性急性腎衰竭(idiopathic acute renal failure，IARF)。微小病變腎?。╩inimal change dieases，MCD）是原發(fā)性NS的常見(jiàn)病理類(lèi)型之一，現(xiàn)已明確IARF最好發(fā)于微小病變腎病綜合征（minimal change nephrotic syndrome，MCNS），但其發(fā)生機(jī)制至今不明。我們回顧性分析了1993年7月-2008年5月我院成人MCNS并發(fā)IARF 15例臨床病理特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸情況，探討成人MCNS并發(fā)IARF的臨床病理特點(diǎn)及其發(fā)生機(jī)制。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 在溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎臟病理室腎活檢確診成人原發(fā)性MCNS共176例，將其中并發(fā)IARF的15例作為研究對(duì)象（腎衰組），同時(shí)從剩余的無(wú)ARF并發(fā)癥的161例中就近腎衰組病理編號(hào)隨機(jī)抽取15例作為對(duì)照（非腎衰組）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 MCNS的標(biāo)準(zhǔn)：①尿蛋白≥3.5 g/24 h，血白蛋白＜30 g/L，符合NS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②排除繼發(fā)性NS，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎淀粉樣變、乙肝病毒相關(guān)性腎炎和糖尿病腎病等；③腎活檢病理:光鏡腎小球無(wú)明顯改變或輕微改變、免疫熒光陰性或僅IgM系膜區(qū)（±～＋）沉積和(或）電鏡下僅見(jiàn)彌漫足突融合，腎小球無(wú)電子致密物。

1.2.2 IARF的標(biāo)準(zhǔn)：①血清肌酐由正常范圍突然升高至≥177μmol/L；②無(wú)明顯的低血容量表現(xiàn)，如體位性低血壓或脈壓??；③無(wú)明確引起腎小管壞死的誘因[如休克、造影劑或腎毒性藥物（如氨基糖甙類(lèi)抗生素、含馬兜鈴酸的中草藥方劑等）]；無(wú)急性小管間質(zhì)性腎炎、腎靜脈血栓形成或泌尿道梗阻等證據(jù)。

1.3 臨床指標(biāo) 包括性別、發(fā)病年齡、病程、血壓、水腫程度、尿量、尿蛋白量、血白蛋白、血肌酐、血尿素氮、血尿素氮/肌酐比值、血脂、尿比重及B超腎臟大小等。

1.4 腎活檢 經(jīng)皮腎穿刺取得腎活組織，光鏡行常規(guī)HE，PAS，Masson和PASM染色。予常規(guī)直接免疫熒光檢查IgG，IgM，IgA，補(bǔ)體C3和C4，予間接免疫熒光檢查HBsAg和HBcAg。其中，電鏡檢查腎衰組9例(占60%)，非腎衰組12例（占80%)。

1.5 治療情況 兩組均使用大劑量糖皮質(zhì)激素標(biāo)準(zhǔn)療法，腎衰組3例合用環(huán)磷酰胺，2例合用驍悉（馬替麥考酚脂），非腎衰組6例合用環(huán)磷酰胺，1例合用環(huán)孢素；水腫程度較重者聯(lián)合使用袢利尿劑+低分子右旋糖酐或代血漿；兩組均使用抗血小板聚集藥（阿司匹林或潘生?。?，高凝傾向者使用肝素類(lèi)藥物抗凝；其中腎衰組3例行血液透析治療。

1.6 療效評(píng)定 根據(jù)血肌酐恢復(fù)情況將ARF治療結(jié)果分為：治愈（血肌酐降至正常范圍），好轉(zhuǎn)（血肌酐下降50%以上），無(wú)效（不符合上述標(biāo)準(zhǔn)）。NS的療效評(píng)定：完全緩解（尿蛋白＜0.3 g/24 h），部分緩解（尿蛋白0.3～2.0 g/24 h），無(wú)效（尿蛋白＞2.0 g/24 h），惡化（尿蛋白較入院時(shí)增多）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 腎衰組臨床特征與非腎衰組比較 見(jiàn)表1和表2。由表1可見(jiàn)，腎衰組多漿膜腔積液、少尿和低比重尿的發(fā)生率均高于非腎衰組(P<0.01)。由表2可見(jiàn)，腎衰組收縮壓水平、脈壓差、血肌酐和尿素氮值均高于非腎衰組(P<0.01)；腎衰組血白蛋白值低于非腎衰組，腎衰組24h尿蛋白定量和血膽固醇值高于非腎衰組，但兩組相比差異均無(wú)顯著性。

表1 MCD腎衰組臨床特征與非腎衰組比較 例數(shù)（%）

表2 MCD腎衰組臨床特征與非腎衰組比較（±s）

表2 MCD腎衰組臨床特征與非腎衰組比較（±s）

與非腎衰組比：**P<0.01

腎衰組 非腎衰組（n=15） （n=15）年齡(歲) 47.1±22.1 35.9±15.1收縮壓（mmHg） 133.3±10.3**118.6±13.6舒張壓（mmHg） 81.2±6.2 77.7±5.5脈壓差（mmHg） 52.1±8.3** 40.9±11.2血肌酐(μmol/L) 307.7±168.6**65.1±14.1血尿素氮(mmol/L) 31.8±25.5** 11.3±9.6血尿素氮/肌酐比值 25.4±10.7 32.8±21.6 24h尿蛋白定量(g/24h)8.4±3.9 6.9±3.2血白蛋白(g/L) 16.3±4.3 18.5±4.8血總膽固醇(mmol/L) 9.3±3.8 10.5±3.0

2.2 腎活檢結(jié)果

2.2.1 腎小球的病理改變：腎衰組15例腎活檢均在ARF發(fā)生后且腎功能未恢復(fù)正常時(shí)進(jìn)行，光鏡檢查示腎小球無(wú)明顯改變或輕微改變，免疫熒光檢查陰性或僅系膜區(qū)IgM(±～＋)沉積，其中9例行電鏡檢查僅見(jiàn)彌漫足突融合；非腎衰組15例光鏡檢查腎小球無(wú)明顯改變或輕微改變，免疫熒光檢查陰性或僅系膜區(qū)IgM(±～＋)沉積，其中12例行電鏡檢查僅見(jiàn)彌漫足突融合。

2.2.2 腎小管間質(zhì)的病理改變：見(jiàn)表3。腎衰組腎小管上皮細(xì)胞濁腫、腎小管上皮扁平化的發(fā)生率均高于非腎衰組(P<0.01)； 腎衰組腎小管腔內(nèi)蛋白管型的發(fā)生率高于非腎衰組（P<0.05)；腎衰組部分可見(jiàn)灶狀或點(diǎn)狀間質(zhì)水腫，少數(shù)可見(jiàn)間質(zhì)單個(gè)粒細(xì)胞浸潤(rùn)，但與非腎衰組相比差異無(wú)顯著性；腎衰組個(gè)別見(jiàn)灶狀小管上皮細(xì)胞核脫落和灶狀小管上皮細(xì)胞鈣化。

表3 MCD腎衰組腎小管間質(zhì)病理改變與非腎衰組比較 例數(shù)（%）

2.2.3 腎細(xì)小血管的病理改變：腎衰組中1例老年患者見(jiàn)灶狀腎細(xì)小動(dòng)脈透明變性，余無(wú)殊。

2.3 轉(zhuǎn)歸 住院期間腎衰組13例治療平均（30.4±25.7)d后腎功能恢復(fù)正常，另2例分別于治療6d和71d后腎功能未好轉(zhuǎn)自動(dòng)出院，失隨訪，ARF好轉(zhuǎn)率為86.7%；NS 5例完全緩解，7例部分緩解，1例無(wú)效，2例自動(dòng)出院，NS完全緩解和部分緩解率合計(jì)達(dá)80%，NS的緩解（完全緩解或部分緩解）時(shí)間為（47.8±22.4)d，平均住院時(shí)間為（50.5±22.1)d。

住院期間非腎衰組NS完全緩解13例，部分緩解2例，NS完全緩解和部分緩解率合計(jì)達(dá)100%，NS的緩解（完全緩解或部分緩解）時(shí)間為（21.8±10.9)d，平均住院時(shí)間為（26.8±9.5）d。與非腎衰組相比，腎衰組NS的緩解（完全緩解或部分緩解）時(shí)間和平均住院時(shí)間均明顯延長(zhǎng)(P<0.01)。NS的完全緩解和部分緩解的合計(jì)療效在兩組之間比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

3 討論

成人原發(fā)性MCNS伴發(fā)IARF在臨床上并不少見(jiàn)，Jennette等[1]曾報(bào)告100例MCNS患者中有21例血肌酐大于177μmol/L，絕大多數(shù)腎功能損傷呈可逆性。總結(jié)我院1993年7月-2008年5月MCNS 176例臨床資料，其中并發(fā)IARF 15例，發(fā)生率為8.5%，臨床表現(xiàn)以少尿型為主，經(jīng)短期治療后急性腎衰竭好轉(zhuǎn)率為86.7%，腎功能改善與NS緩解不平行，腎功能改善早于NS緩解，這些均與文獻(xiàn)報(bào)道[2]相吻合。

關(guān)于MCNS并發(fā)IARF的發(fā)生機(jī)制至今尚不明確，可能與潛在血容量不足、急性腎小管壞死、蛋白管型阻塞、腎間質(zhì)水腫、持續(xù)腎小血管收縮或腎小球?yàn)V過(guò)面積減少等因素有關(guān)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告顯示IARF的發(fā)生與低蛋白血癥的嚴(yán)重程度相關(guān)[2-3]，提示發(fā)生IARF者更有潛在的血容量不足。有人注意到IARF常見(jiàn)于老年患者，其發(fā)生與腎小動(dòng)脈硬化相關(guān)聯(lián)，認(rèn)為可能是老年患者對(duì)缺血性損傷極為敏感所致[1]。我們的研究亦顯示腎衰組的低蛋白血癥程度較重，腎衰組中60歲以上占40%，但與非腎衰組相比差異均無(wú)顯著性，這也許與病例數(shù)不夠多有關(guān)。

近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，MCNS患者存在腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)下降，腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)的下降主要由于腎小球?yàn)V過(guò)率下降而腎血漿流量相對(duì)無(wú)明顯改變，擴(kuò)容過(guò)量易致肺水腫[4]。本研究中，腎衰組水腫較嚴(yán)重和收縮壓偏高，我們認(rèn)為這與腎衰時(shí)的腎性潴鈉因素有關(guān)。

不少學(xué)者認(rèn)為，腎小管損傷是IARF發(fā)生的病理學(xué)基礎(chǔ)[1，5]。在本研究中， 腎衰組易見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞濁腫、小管上皮細(xì)胞扁平化，個(gè)別可見(jiàn)小管上皮細(xì)胞核脫落和灶狀小管上皮鈣化現(xiàn)象，結(jié)合臨床上腎衰組中低比重尿占46.7%，說(shuō)明急性腎衰竭的發(fā)生主要與急性腎小管損傷有關(guān)。

Lowenstein等[6]分析15例MCNS并發(fā)IARF，大多數(shù)存在不同程度的腎間質(zhì)水腫。然而， Jennette等[1]分析21例MCNS合并IARF病理，顯示只有在腎小管損傷區(qū)域存在局灶輕微的腎間質(zhì)水腫。據(jù)我們觀察，雖然腎衰組部分病例存在間質(zhì)水腫，但多呈灶狀或多灶狀，且腎衰組多灶狀腎小管腔內(nèi)蛋白管型的發(fā)生率明顯高于非腎衰組，支持大量蛋白管型堵塞腎小管導(dǎo)致腎間質(zhì)水腫的結(jié)論。

值得注意是，在本研究中并非所有腎衰病例病理上都有明確的腎小管間質(zhì)損傷證據(jù)。有研究顯示MCNS并發(fā)IARF患者腎小球內(nèi)皮素1表達(dá)增加，由此推測(cè)內(nèi)皮素1可引起系膜收縮和腎小球?yàn)V過(guò)面積減少，超濾系數(shù)下降，從而導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降[7]?？傊壳吧袥](méi)有一種合理的觀點(diǎn)能完全解釋IARF的發(fā)生原因，其發(fā)生機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

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[3] Waldman M,Crew RJ,Valeri A,et al.Adult minimal-change disease: clinical characteristics, treatment, and outcomes[J].Clin J Am Soc Nephrol, 2007, 2(3): 445-453.

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