莊波，劉納新，劉棟，劉存麗，陳震，周珠哈，余震，施紅旗

(溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000，1.普通外科；2.實驗診斷中心)

胃癌病人術后正常的解剖、生理功能受到破壞，胃的消化、吸收功能都受到影響。術后如不進行有效的營養(yǎng)支持不僅對病人的康復產(chǎn)生嚴重影響，甚至影響機體免疫力，出現(xiàn)多種并發(fā)癥，因此，營養(yǎng)支持對胃癌病人術后的恢復、預后及生活質(zhì)量具有極其重要的作用。據(jù)報道稱ω-3多不飽和脂肪酸有阻斷炎癥過程、抗感染、保護胃腸屏障等作用，但有研究稱ω-3多不飽和脂肪酸可對凝血功能產(chǎn)生影響。本研究旨在探討胃癌病人術后早期應用ω-3多不飽和脂肪酸對其凝血功能、抗氧化系統(tǒng)以及胃腸蠕動功能恢復的影響。

1 材料和方法

1.1 分組 將64例行遠端胃切除或全胃切除，D2淋巴結(jié)清掃的胃癌手術病人分三組：①傳統(tǒng)補液組（A組）：20例，男15例，女5例，年齡35～83歲，平均年齡 61.60歲。臨床病理分期：I期6例，II期4例，III期5例，IV期5例；手術方式：遠端胃大部切除11例，全胃切除9例。術后采用常規(guī)補液方案。②腸外營養(yǎng)（PN）加用腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）百普力液組（B組）：21例，男14例，女7例，年齡40～78歲，平均年齡62.85歲。臨床病理分期：I期10例，II期0例，III期6例，IV期5例；手術方式：遠端胃大部切除13例，全胃切除8例。術后PN同時加用EN百普力液。③EN和PN加用ω-3多不飽和脂肪酸組（C組）：23例，男19例，女4例，年齡39～83歲，平均年齡61.70歲。臨床病理分期：I期10例，II期2例，III期6例，IV期5例；手術方式：遠端胃大部切除14例，全胃切除9例。術后除采用PN加用ω-3多不飽和脂肪酸，加用EN百普力液。B組有1例病人因滴速調(diào)整后仍出現(xiàn)嚴重惡心、嘔吐而退組，C組有3例病人因腹腔感染和不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)而退組，其余病人均完成試驗。各組病人的病史、臨床病理分期、年齡具有基線可比性（P>0.05）。

1.2 方法 各組病人術前均留置靜脈針以備術后輸液和采血。A組病人留置胃腸減壓管；B組和C組病人術前除留置胃腸減壓管外，均經(jīng)鼻插入液囊空腸導管（浙江迅康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），以備做術后EN用。術中將空腸導管置入距吻合口以下20～30 cm的空腸內(nèi)，胃腸減壓管則放在殘胃內(nèi)。A組術前常規(guī)按手術需要進半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，術后禁食，常規(guī)補液，術后不行特殊的EN支持，預防性使用抗生素，腸功能恢復、肛門排氣后逐漸恢復飲食。記錄肛門排氣時間，并抽取血樣。B組和C組病人術后禁食24 h，除應用PN外，24 h后EN；C組選用尤文(ω-3多不飽和脂肪酸制劑，奧地利費森尤斯卡比公司)100 mL加入PN中；百普力液(華瑞制藥)500 mL空腸營養(yǎng)管滴入，連續(xù)應用3 d。三組病人總熱量均為 18～20 kal/（kg·d）。

1.3 標本檢測與肛門排氣時間觀察 檢測第6天凝血功能指標，凝血功能檢測采用法國SIAGO公司的STAR型的自動血液分析儀。各組病人分別在術后半小時、第4天及第6天留取血樣，用于SOD檢測（試劑購自福建福緣生物科技有限公司）采用日立7600-110全自動生化分析儀。及時據(jù)實記錄各組病人的肛門排氣時間。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 多組間比較采用單因素方差分析。

2 結(jié)果

2.1 凝血功能 術前各組的凝血功能無統(tǒng)計學差異；術后第6天，C組與A組比纖維蛋白原差異有顯著性（P<0.05），與B組比差異亦有顯著性（P<0.01）。術后第6天凝血功能測定結(jié)果見表1。

表1 術后第6天主要凝血功能指標測定結(jié)果

2.2 SOD檢測結(jié)果 C組病人SOD數(shù)值與A、B組相比下降趨勢趨緩，而SOD值與其余2組病人相比較高。各組SOD（U/mL）的測定結(jié)果及趨勢變化見圖1。

圖1 SOD趨勢變化圖

2.3 排氣時間結(jié)果 C組的排氣時間均短于與A、B組（P<0.05；P<0.05），而A、B組間差異無統(tǒng)計學意義。3組病人術后的肛門排氣時間見表2。

表2 術后肛門排氣時間

3 討論

ω-3多不飽和脂肪酸對病人的凝血功能的影響是目前爭論的熱點之一。Vanschoonbeek等[1]發(fā)現(xiàn)ω-3多不飽和脂肪酸可以減低血漿纖維蛋白原和凝血因子V，并指出降低程度取決于纖維蛋白原的水平。但Sanders等[2]和Finnegan等[3]分別通過對258例和158例病人臨床觀察分析后認為，ω-3不飽和脂肪酸對凝血功能和纖溶系統(tǒng)不產(chǎn)生作用。而我們發(fā)現(xiàn)3組病人的凝血功能存在差異，分析原因：①血液凝固存在著既矛盾而又統(tǒng)一的動態(tài)平衡關系，ω-3多不飽和脂肪酸可能使凝血功能下降，從而打破了凝血系統(tǒng)和纖維溶解系統(tǒng)的平衡，形成負反饋，使纖溶系統(tǒng)的內(nèi)激活途徑受到抑制，纖溶酶作用降低，最終使纖維蛋白原反應性地增高。②攝入的方法和監(jiān)測時間不同：上述文獻多采用在日常飲食中添加ω-3多不飽和脂肪酸的方法，持續(xù)3～4周后采血檢測。③可能還存在一些我們尚未發(fā)現(xiàn)的機制。

我們先前的動物實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胰腺炎可影響抗氧化系統(tǒng)，炎癥的嚴重程度與SOD下降幅度呈正相關[4]。本組實驗數(shù)據(jù)提示，各手術組手術后SOD均出現(xiàn)顯著下降，但應用ω-3多不飽和脂肪酸組的SOD下降程度要低一些。Ren等[5]研究發(fā)現(xiàn)，若缺少ω-3多不飽和脂肪酸中EPA和DHA，將使病人機體的SOD的抗氧化能力下降。此外，Pawlak等[6]認為增加氧化應激、降低SOD的抗氧化能力可以減少纖維蛋白從而起一定的抗凝作用。因此我們推測ω-3多不飽和脂肪酸可以通過影響SOD作用于纖維蛋白的前體——纖維蛋白原，抑制其激活生成纖維蛋白。

眾多研究發(fā)現(xiàn)尤文具有降低炎癥反應的作用[7]，而Torrents等[8]認為炎性反應可以對腸蠕動產(chǎn)生影響。此外，腸道蠕動功能在術后處于麻痹狀態(tài)。在本實驗中，我們發(fā)現(xiàn)胃癌術后應用ω-3多不飽和脂肪酸，術后肛門排氣時間明顯縮短（P<0.05），因此我們推測其對胃腸蠕動的影響可能是與腸道局部炎性反應或是全身炎癥反應降低有關。此外Patten等[9]發(fā)現(xiàn)ω-3多不飽和脂肪酸可以增加乙酰膽堿分泌，產(chǎn)生副交感神經(jīng)興奮效應，最終促使胃腸平滑肌收縮。而Osher等[10]在應用ω-3多不飽和脂肪酸對抑郁癥的治療中發(fā)現(xiàn)，ω-3多不飽和脂肪酸能明顯改善抑郁癥病人的腸道功能。在本實驗中是否存在上述機制尚需進一步研究證實。

總之，我們發(fā)現(xiàn)術后應用ω-3多不飽和脂肪酸將對凝血功能產(chǎn)生一定的影響，并有一定的抗氧化作用，而且還有利于腸蠕動功能的恢復，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。ω-3多不飽和脂肪酸對凝血功能的影響可能是通過纖維蛋白原及抗氧化系統(tǒng)發(fā)生的，但其具體機制還需要進一步深入研究。

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[2] Sanders TA, Lewis F, Slaughter S,et al. Effect of varying the ratio of n-6 to n-3 fatty acids by increasing the dietary intake of alpha-linolenic acid, eicosapentaenoic and docosahexaenoic acid, or both on fibrinogen and clotting factors VII and XII in persons aged 45-70 y: the OPTILIP study[J].Am J Clin Nutr, 2006, 84(3):513-522.

[3] Finnegan YE, Howarth D, Minihane AM, et al. Plant and marine derived (n-3) polyunsaturated fatty acids do not affect blood coagulation and fibrinolytic factors in moderately hyperlipidemic humans [J].J Nutr, 2003,133(7):2210-2213.

[4] 劉納新,陳周潯,余震,等.魚油對壞死性胰腺炎大鼠胃腸功能的影響[J].中華肝膽外科雜志,2009,15(5):534-536.

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