趙根尚 郭龍輝 法憲恩 張瑞成 馮廣森 宋 靜 高新選 李紅衛(wèi) 余海彬 王正飛

鄭州大學第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

先天性心臟病發(fā)病率在0.108%～1.38%，我國每年新出生嬰兒有數(shù)十萬人患先天性心臟病［1］，大部分先天性心臟病患者需要手術(shù)治療，但有相當一部分患者可行介入封堵治療，介入治療先天性心臟病風險小，并發(fā)癥少，主要優(yōu)點是創(chuàng)傷小。我們自2004-11～2008-03共完成先天性心臟病介入封堵治療186例，占同期先天性心臟病手術(shù)20%左右，除2例因室間隔缺損較大未封堵成功外，其余均封堵成功，取得了較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2004-11～2008-03 186先天性心臟病患者行介入封堵治療，其中房間隔缺損（ASD)40例，室間隔缺損（VSD)60例，動脈導管未閉（PDA)86例，男90例，女96例，平均年齡（10.5±7.2）歲（3～32 歲）。

1.2 病例選擇 病例均為ASD中央型，缺損直徑＜2cm，PDA直徑無限制，VSD病例直徑＜1cm，VSD病例缺損位于膜部或肌部，距主動脈瓣距離約3mm以上，其中有2例膜部瘤破裂病例。所有病例均無反向分流，無艾森曼格綜合征病例。封堵病例的選擇主要應(yīng)用心臟彩色多普勒超聲技術(shù)（TTE），超聲檢測必須觀察五個切面［2-3］：（1）心尖回腔切面；（2）心底短軸切面；（3）左室長軸切面；（4）主動脈短軸切面；（5)劍突下四腔切面。重點觀察ASD邊緣情況，VSD邊緣情況，PDA性狀及大小。

1.3 器械應(yīng)用情況 應(yīng)用上海形狀記憶合金公司生產(chǎn)的封堵器（鈦記憶合金編制），根據(jù)術(shù)前TTE及術(shù)中造影確定缺損大小，PDA封堵器直徑大于實際測量直徑3～6mm，VSD封堵器直徑大于實際測量4～6mm。傳送系統(tǒng)由傳送器，裝載器和抗折超滑鞘管組成，鞘管直徑6-12F。

1.4 治療方法 按Hijazi等［4］介紹的方法進行介入封堵操作。在局麻或在氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下穿刺右側(cè)股靜脈和股動脈置6F動脈鞘管，經(jīng)股動脈送豬尾導管至左心室，于切線位（LAO50+Cran 25）左室造影，觀察VSD位置及大小，于左心室舒張期經(jīng)標記導管測量缺損直徑。PDA病例在升，降主動脈交叉處（左鎖骨下動脈開口附近）左側(cè)位造影顯示導管直徑。VSD病例建立右側(cè)股動脈—左心室—室間隔缺損—右心室—右側(cè)股靜脈軌道，沿軌道將傳送鞘管送入右心室通過室間隔缺損至左心室，將傳送鞘管頭部位于心尖部，沿長鞘管將雙盤狀封堵器用推送桿送至送至左心室打開前傘，緩慢回撤長鞘和輸送推桿，直至前傘直立緊貼室間隔的左心室面，經(jīng)TTE及X線觀察，確認前傘位置合適，固定輸送推桿，后撤長鞘，使后傘在右室面彈開，雙面?zhèn)愎潭╒SD兩側(cè)送閉VSD。經(jīng)TTE及造水檢查無分流，并且不影響主動脈瓣，二尖瓣，三尖瓣啟閉，釋放封堵器，撤出導管和鞘管，壓迫止血。ASD及PDA封堵不建軌道，釋放傘的方法類似VSD操作，ASD時將長導管放入右上肺或左上肺靜脈然后送入輸送鞘管，PDA時將長導管絲放于胸主動脈面送入輸送鞘管。

操作過程在肝素化下（1mg/kg)下進行，超過1h追加肝素（0.1mg/kg)；操作過程全程心電圖，動脈壓，血氧飽和度監(jiān)測。所有封堵痛側(cè)術(shù)后服用腸溶阿斯匹林（3mg/kg)，總療程6個月。

1.5 隨訪內(nèi)容 術(shù)后3、6、12個月的TTE，心電圖，X平片檢查進行隨訪，觀察心臟影像大小，肺血多少，封堵器位置形態(tài)，是否有血栓形成，左室舒張末內(nèi)徑變化，心電圖觀察有無心律失常。

2 結(jié)果

2.1 左室造影結(jié)果 60例VSD患者左室造形測量VSO直徑4～9mm（平均6.2±3.0mm)，其中有膜部瘤形成2例，共用 58個雙盤傘封堵器，在左鎖骨下動脈開口附近造影顯示導管直徑在5～15mm （平均7.5±6.2mm)，其中管型80例，漏斗型6例，共用封堵器86個，全部封堵成功。

2.2 TTE檢查結(jié)果 40例ASD均為中央型，大小在5～20mm（10±5mm)，40例ASD直徑均靠術(shù)前TTE確定，所有介入 封堵病例置入封堵器后未影響二 ，三尖瓣及主動脈瓣功能，無封堵器脫落等并發(fā)癥。

術(shù)后6個月復(fù)查，全部病例均閉合良好，無殘余分流。VSD和PDA封堵術(shù)后左室舒張末內(nèi)徑 （LVED)由封堵前的（56.4+6.5）mm 縮小至封堵術(shù)后（40.5±3.0）mm（P<0.01)，肺動脈壓力由術(shù)前（90±23）mmHg 降低至（20±15）mmHg（P<0.01)，心/胸比例由術(shù)前 0.60±0.20 降至 0.45±0.10（P<0.05)。

2.3 心電圖檢查 術(shù)后1例VSD封堵病例出現(xiàn)一過性交界性心律，術(shù)后10d恢復(fù)室性心律，有20例病例術(shù)后有一過性室性心動過速，其余病例均為室性心律。

3 討論

外科手術(shù)治療先天性心臟病技術(shù)成熟，但存在創(chuàng)傷大，手術(shù)瘢痕大的等特點，因而尋求一種創(chuàng)傷小恢復(fù)快，療效確定的治療方法很有實際應(yīng)用意義。

我們應(yīng)用上海形狀記憶合金公司生產(chǎn)的各型封堵器治療186例先天性心臟病除2例室間隔缺損病例封堵不成功改做手術(shù)外，其余病例全部封堵成功，無封堵器脫落，無房室傳導阻滯，無殘余漏發(fā)生。我們感覺VSD封堵技術(shù)難度較大，主要操作難點是建立左室—VSD——右室動靜脈軌道，有5例病例在建立軌道后發(fā)生軌道形狀不理想，TTE提示有卡住三尖瓣腱索可能，重新建立軌道后好轉(zhuǎn)，部分病例可能是由于抓捕器進入肺動脈途徑與長導絲進入肺動脈途徑不一直所致［5］。

ASD與PDA封堵操作相對容易，不用建立軌道，但適應(yīng)證應(yīng)該嚴格控制［6］。本組ASD病例缺損直徑≤2.0cm。PDA病例封堵時長導絲全部從肺動脈進入降主動脈，無1例應(yīng)用抓捕器，操作過程用右心導管對準開口方向或直接進入動脈導管是即使關(guān)鍵［7］。

在先天性心臟病介入封堵治療過程中結(jié)合文獻報告［8、9］及我們的實際操作過程，體會有以下幾點值得注意：（1）術(shù)前彩色多普勒診斷尤其重要，術(shù)者應(yīng)該掌握超聲診斷的基本常識，并且在術(shù)前應(yīng)該親自觀察超聲圖象，結(jié)合聽診特點。確定缺損大小、部位及缺損與臨近組織的關(guān)系。（2）在操作過程應(yīng)按導管操作規(guī)范有序進行，不能有急燥情緒，動作輕柔可靠，勿用暴力操作，尤其是鞘管進入缺口過程中要緩慢推進。（3）動靜脈軌道建立有不順暢情況可能與牽拉腱索有關(guān)，有時在有右房抓捕長導絲更能順利建立軌道。（4）操作時間過長時應(yīng)該補充肝素，防止血管內(nèi)有血栓形成，在進入封堵器時要排盡鞘管內(nèi)氣體，防止氣栓進入心臟造成腦或冠狀動脈栓塞。操作前全身部分肝素化（1mg/kg)，操作超時1h追加0.1mg/kg。（5）膜部瘤有多個開口時應(yīng)注意封堵入口，最好能從較大的開口處建立導絲軌道，以免裝載鞘管進入困難。（6）介入封堵病例年齡最好＞3歲，體質(zhì)量＞10kg，室缺邊緣距主動脈瓣距離要＞3mm，房間隔缺損四個邊距應(yīng)＞5mm。

本研究應(yīng)用國產(chǎn)封堵器介入封堵治療先天性心臟病是一種安全、可靠、效果良好的治療方法，但遠期臨床效果仍需進一步隨訪觀察［10］。

［1］秦永文.先天性心臟病的流行特征［M］.上海：上?？茖W技術(shù)出版社,2005：1.

［2］DeDiosAna，MariaS ，GranjaM ，etal.Follow-upinclosingofatrial septal defect by catheterism with transesophageal echocardiography（TTE）guidance［J］.Echocardiography，2004；21（2)：213.

［3］Rigby ML.Transoesophageal echocardiography during interventional cardiac catheterisation in congenital heart disease.Heart.2001；86（supplⅢ)：123

［4］Higazi ZM ，Hakim F，Al-Fadley F.Transcatheter closure of single muscular ventricular septal defects using the amplatzer muscular VSD occluder：initial results and technical consideration.Catheter Cardiovasc Interv/2000；4992)：167

［5］Hijazi ZM ，Hakim F ，Haweleh AA ，et al.Catheter closuer of/perimemberanous ventricularseptal defects using the new Amplatzer membranous VSD occluder：initial clinical experience.

［6］Fischer G ，Stieh J ，Vebing A ，et al.Experience with transcatheter closure of single muscular ventricular septal defects using the Amplatzer septal occluder：Asingle Centre Study in 236consecutivepatients［J］.Heart，2003，89（2)：199.

［7］Masure J ，walsh KP ，Thanopoulus B.Catheter closure of moderate-to-large-sized patent ductus arteriosus using the new amplatzer duct occluder：immediate and short-term result［J］.J Am Coll Cardiol，1998，31（4)：878.

［8］Lock JE ，Block pc ，Mckey RG ，et al.Transcatheter closure of ventricularseptaldefects［J］.Circulation，1998，78（2)：361.

［9］Rao ps.Catheter closure of atrial septal defects［J］.Invasive cardio，2003，15（7)：393.

［10］秦永文，趙仙先，吳孔，等.國產(chǎn)室間隔缺損封堵器的安全性和療效評價［J］.中國循環(huán)雜志，2005，20（1）:10.