韓殿冰 高峻 馮大猛 趙世輝

河南汝州市第一人民醫(yī)院普外科 汝州 467500

冠狀靜脈與下腔靜脈吻合即冠腔分流術是治療門脈高壓癥的一種有效方法，但該手術具有一定的難度，在基層醫(yī)院難以開展，最近我院成功開展1例冠腔分流手術，現報告如下。

1 材料與方法

患者，男，41歲，1年內嘔血2次后住院。WBC 4.94×109/L，PLT 162×109/L，DBIL 17.5μmol/L，ALB 44.1g/L，“小三陽”，少量腹水，服用利尿藥后腹水消失，肝功能Child分級B級。胃鏡檢查見食管下端及胃底靜脈重度曲張，B超示肝臟彌漫性損害、脾大及門靜脈擴張，CT示肝臟表面欠光滑、脾大及脾靜脈增粗。

冠腔分流術：取左肋緣下“L”型切口，依次入腹探查：見肝臟表面布滿小結節(jié)，脾臟明顯增大，食管下端胃底及脾門處血管迂曲擴張，冠狀靜脈較粗約0.6cm，余未見異常。測門脈壓力約41cmH2O。切除脾臟后，再測門脈壓力約35cmH2O。在胃小彎側游離胃冠狀靜脈，對進入胃壁的分支分別予以結扎切斷，向左游離至胃左動脈左側。向右游離至胰頭上緣，右側予以結扎切斷，再測門脈壓力約32cmH2O。經Winslow孔將冠狀靜脈拉至下腔靜脈處，在該處的下腔靜脈前壁剝開下腔靜脈前的后腹膜，以心耳鉗夾起下腔靜脈前壁，開一孔直徑約0.5cm，將冠狀靜脈與下腔靜脈行端側吻合，以6-0Prolene連續(xù)縫合，先縫后壁，繼之縫合前壁，兩線打結前血管內注入肝素鹽水，先開放下腔靜脈前壁的心耳鉗，再開放冠狀靜脈的阻斷鉗，吻合處少量滲血以紗布壓迫后滲血停止。最后結扎胃網膜右血管及胃左動脈。術中出血不多，未輸血。

術后3d行B超檢查，提示血管吻合處血流通暢，吻合口直徑為0.48cm。術后8d肝功能恢復至術前水平。術后10d內胃鏡檢查見食管下端靜脈輕度曲張，胃底靜脈曲張消失，提示食管下端及胃底靜脈曲張程度較術前明顯減輕。術后無肝昏迷及腹水，無手術并發(fā)癥。

2 討論

冠腔分流術是Inokuchi于1967年首次提出和實施的，它可直接分流高壓的賁門胃底區(qū)靜脈血流，既能高選擇性降低食管胃底曲張靜脈的壓力，防止出血，又能維持肝臟門靜脈血供，有利于維護肝臟功能，防止肝功能衰竭，有較好的療效。這是目前各種分流術中最具有合理的解剖生理學和血液動力學基礎，屬于高選擇性分流術。該手術較腸腔、門腔和脾腎分流術效佳［1］，使靠近食管靜脈的胃左靜脈血液穩(wěn)定地分流至下腔靜脈而不發(fā)生過多的側支循環(huán)，并能保持較大的門脈血向肝流量。Inokuch完成的250例手術［2］，手術病死率為 2.8%，術后出血率為8%，10年生存率為55.3%。在防治食管胃底靜脈曲張出血、保護肝功和防止肝衰等方面具有顯著優(yōu)越性。該手術適合各種類型肝硬變引起的門脈高壓癥，尤適于伴食管胃底靜脈曲張或出血、腹壁靜脈曲張、門脈血向肝血流量較大、脾已切除或其他分流手術后再出血和曾有肝昏迷而不適于其他門體分流術者。

冠腔分流較其他分流手術具有許多有點，但因冠狀靜脈較薄，變異較多，故手術難度大，手術重復性也小。因此這種手術在基層醫(yī)院開展較少，為減少手術難度，有主張橋式血管吻合，我們認為游離冠狀靜脈5～7cm，可從容地與下腔靜脈進行吻合。而不必采用橋式血管吻合，特別是不要用人工血管，以免造成血栓。一般冠狀靜脈壁薄弱而脆，應細心游離，處理側支時應先將側支分出后單獨結扎切斷，以防血管撕裂損傷或縫合修補后狹窄。此外，為增強冠腔分流的食管胃底靜脈區(qū)域性減壓引流作用，必須切斷胃短靜脈和胃側胃網膜右動靜脈。

［1］ 黃莛庭，王維民.門靜脈高壓癥外科治療45年回顧［J］.中華外科雜志，2000，38（2）：85-87.

［2］ InokuchK.present status of surgeral teatment of esophagal variation in Japan［J］.World J Surg，1985 9（1）：171.

（收稿2009-08-27）