李 潔,商臨萍,王艷紅,袁麗榮

支氣管哮喘病人吸入療法研究進(jìn)展

李 潔,商臨萍,王艷紅,袁麗榮

介紹了支氣管哮喘吸入治療的常用藥物、吸入裝置、吸入技術(shù),為提高吸入治療效果,改善哮喘控制質(zhì)量、維持病情長(zhǎng)期穩(wěn)定提供借鑒。

支氣管哮喘;吸入療法;藥物;吸入裝置

隨著社會(huì)進(jìn)步及經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展,由此帶來(lái)的生存環(huán)境改變以及生存壓力的增加,使得一些身心疾病成為影響人類健康的大敵。支氣管哮喘因病因繁多、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜以及發(fā)病的長(zhǎng)期性、周期性和反復(fù)性等特點(diǎn),給病人及其家庭造成了沉重的身心及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。吸入療法以其用藥量少、作用迅速、副反應(yīng)小、使用便捷等優(yōu)勢(shì),成為目前支氣管哮喘首選治療方法。

1 定義

1.1 支氣管哮喘 簡(jiǎn)稱哮喘,是一種以肥大細(xì)胞反應(yīng)、嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)為主的氣道慢性炎癥性疾病。炎癥引起氣道反應(yīng)性增加,引起不同程度、廣泛、可逆性通氣障礙的癥狀,臨床表現(xiàn)為突然的、反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽,可自行緩解或經(jīng)治療后迅速緩解[1]。支氣管哮喘病人因病程遷延、反復(fù)發(fā)作、反復(fù)住院,容易形成抑郁、焦慮、否認(rèn)病情、生活危機(jī)等異常心理狀態(tài),使軀體致病因素與心理、環(huán)境因素交織在一起,相互作用,導(dǎo)致哮喘發(fā)作頻率增高[2]。

1.2 吸入療法 吸入療法是一種利用肺和氣道與外界的開放性,借助吸氣動(dòng)作來(lái)完成的一種治療方法,它以呼吸道和肺為靶器官,應(yīng)用特別的氣溶膠發(fā)生裝置將藥物制成氣溶膠微粒,吸入后沉降于下氣道或肺泡,從而發(fā)揮治療效果[3]。正確的吸入技術(shù)在哮喘的有效治療以及正確運(yùn)用藥物過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[4]。關(guān)于吸入治療有效性的首次報(bào)道起源于20世紀(jì)初期,直到20世紀(jì)中葉隨著首個(gè)壓力型定量吸入器(pMDI)的引進(jìn)使用才得以廣泛應(yīng)用[5]。

2 常用的吸入治療藥物

2.1 吸入型糖皮質(zhì)激素 隨著支氣管哮喘炎癥機(jī)制的確立,哮喘的治療目標(biāo)由控制急性發(fā)作轉(zhuǎn)變?yōu)榉乐温詺獾姥装Y而最終消除哮喘癥狀。糖皮質(zhì)激素(GCS)是目前已知作用最強(qiáng)的氣道抗感染藥物,其抗感染效應(yīng)與臨床療效至今尚無(wú)其他藥物可替代[6]。激素氣霧劑經(jīng)吸入后易在氣道形成有效濃度,直接作用于氣道,而到肺泡后很快被酶破壞,進(jìn)入血循環(huán)后被肝滅活,因此沒有明顯的全身副反應(yīng)[7]。

全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)明確指出,哮喘管理的目標(biāo)是控制哮喘,并提出了以癥狀、肺功能、活動(dòng)能力與藥物應(yīng)用為基礎(chǔ)的8個(gè)控制指標(biāo)。吸入性糖皮質(zhì)激素通過減輕氣道炎癥從而降低支氣管的高反應(yīng)性,改善肺功能,緩解哮喘和癥狀并減少藥物用量,從而實(shí)現(xiàn)增進(jìn)哮喘控制質(zhì)量,提高病人生活質(zhì)量的目標(biāo)。已有證據(jù)表明,早期使用吸入型糖皮質(zhì)激素能預(yù)防肺功能的不可逆性減退,且糖皮質(zhì)激素能抑制哮喘炎癥反應(yīng)復(fù)雜過程的每個(gè)環(huán)節(jié)[8]。目前吸入性糖皮質(zhì)激素是治療哮喘最有效的藥物,主要用于哮喘的長(zhǎng)期控制,具有高度安全性,已廣泛用于哮喘病人的治療[9,10]。

2.2 β2受體激動(dòng)劑 β2受體激動(dòng)劑能舒張呼吸道平滑肌,增加黏液纖毛清除活動(dòng),降低血管通透性,并可調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞的介質(zhì)釋放[11]。臨床使用的β2受體激動(dòng)劑劑型包括[12]:①短效β2受體激動(dòng)劑,為緩解支氣管哮喘急性發(fā)作最有效的藥物,但不可將本藥作為每日常規(guī)用藥,若用藥量不斷增加達(dá)每周3次或每月大于1罐,則提示病情控制不佳,應(yīng)加用長(zhǎng)期控制藥物。②長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑,當(dāng)用腎上腺皮質(zhì)激素吸入癥狀控制不滿意時(shí),在吸入激素加量前可先考慮加用本藥,特別對(duì)于夜間癥狀往往能取得滿意效果。亦可用于預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)型哮喘。本藥不用于治療哮喘急性發(fā)作。

2.3 抗膽堿能受體藥物 肺內(nèi)有3種毒蕈堿受體亞型,調(diào)節(jié)氣道張力和分泌。M1受體在副交感神經(jīng)節(jié),加速傳導(dǎo);M2受體位于突觸前膽堿能神經(jīng)末梢,抑制乙酰膽堿釋放;M3受體存在于平滑肌,引起平滑肌收縮[13]?？鼓憠A能藥物正是通過拮抗M1和M3受體而發(fā)揮擴(kuò)張支氣管的臨床效應(yīng)。局部吸入抗膽堿藥很少發(fā)生全身抗膽堿能作用,起效不如β2受體激動(dòng)劑迅速,宜與β2受體激動(dòng)劑合用,長(zhǎng)期使用亦少見減敏現(xiàn)象[11]。

3 常用的吸入治療裝置

吸入裝置種類的選擇與藥物種類的選擇在成人與兒童哮喘長(zhǎng)期管理中占據(jù)同等重要的地位[14]。當(dāng)為病人選擇吸入裝置時(shí),檢查其是否能產(chǎn)生足夠的吸氣流量以及在何處能夠獲得同樣的裝置來(lái)輸送治療所需的所有藥物均十分重要。吸入裝置應(yīng)有助于病人正確執(zhí)行吸入治療技術(shù)從而保證藥物進(jìn)入肺內(nèi)。先進(jìn)的吸入裝置應(yīng)有助于提高病人的治療依從性進(jìn)而改善哮喘的控制質(zhì)量[4]。

3.1 壓力定量吸入器(pMDI) pMDI于1956年在美國(guó)首次應(yīng)用于臨床,很快就成為最受醫(yī)師歡迎并成為當(dāng)今最常用的吸入治療裝置,盡管其在設(shè)計(jì)方面多年來(lái)一直保持不變,許多病人仍感覺它使用起來(lái)有一定困難[15]。pMDI的使用需要在藥物釋放與吸氣動(dòng)作之間具有良好的同步協(xié)調(diào)性以此來(lái)確保正確的吸入和藥物在支氣管樹的沉積[16]。

GINA指南指出,病人的依從性差是造成哮喘控制不佳的主要原因。吸入器的不正確使用是導(dǎo)致病人治療依從性差的一個(gè)主要原因,至少50%的成人甚至更多兒童病人不能有效使用pMDI,主要原因在于藥物釋放與吸氣之間的協(xié)調(diào)性存在困難[17-19]。有研究顯示,病人使用pMDI時(shí)的錯(cuò)誤要多于使用其他吸入器[20],錯(cuò)誤的pMDI吸入技術(shù)可導(dǎo)致藥物在肺內(nèi)的沉積減少[21],同時(shí)還可降低支氣管擴(kuò)張劑的療效[21,22]。病人在使用pMDI時(shí)常見的問題包括:吸氣與按壓不能同步(54%),釋放藥物時(shí)停止吸氣(24%)(冷氟利昂效應(yīng)),口含吸入器而用鼻吸氣(12%)[18]等。Giraud等[23]對(duì)使用糖皮質(zhì)激素治療的4 078例病人的哮喘控制和pMDI使用技術(shù)進(jìn)行了評(píng)價(jià),結(jié)果顯示有71%的病人pM DI使用方法不正確,而這其中47%的原因是由于吸氣和按壓動(dòng)作的協(xié)調(diào)性差。盡管絕大多數(shù)病人仍不能正確使用pMDI,但在世界范圍內(nèi),它仍作為使用最廣泛的吸入裝置[19,24],這是由于pM DI需要病人在吸氣和按壓時(shí)具有高度的協(xié)調(diào)性來(lái)確保藥物的正確吸入和在肺內(nèi)的良好沉積[25]。

3.2 干粉吸入器(DPIs) DPIs的發(fā)明是吸入治療史上一個(gè)重要的進(jìn)步,是通過使用者主動(dòng)吸氣所產(chǎn)生的動(dòng)能來(lái)分散藥物微粒,藥物以干粉微粒形式輸出,藥?kù)F的流速與使用者的吸氣流速相吻合[26]。常用的有渦流式、旋碟式、旋轉(zhuǎn)式等。具有攜帶方便、操作容易、不含推動(dòng)劑、無(wú)須維修等特點(diǎn)[12]。DPIs作為吸入裝置的一種,較pMDI有著更多的優(yōu)越性。它以病人的呼吸驅(qū)動(dòng),無(wú)需藥物釋放與吸氣之間的協(xié)調(diào)性,增加了藥物進(jìn)入肺內(nèi)的效率[27],且其不含推進(jìn)氣體,故在吸氣時(shí)不會(huì)因冷氟利昂效應(yīng)而對(duì)氣道產(chǎn)生冷刺激,且不會(huì)產(chǎn)生環(huán)境污染[25]。此外,DPIs的口咽部藥物殘留量更少,故局部副反應(yīng)的發(fā)生率亦更低。錯(cuò)誤的DPIs吸入技術(shù)可導(dǎo)致進(jìn)入氣道的藥量不足而使藥物在肺內(nèi)的沉積量減少。有研究顯示[28],在長(zhǎng)期使用DPIs吸入裝置的哮喘病人中普遍存在DPIs吸入技術(shù)不正確的現(xiàn)象,錯(cuò)誤的吸入技術(shù)導(dǎo)致臨床治療效果的降低。常見的共性錯(cuò)誤包括[29]:吸藥前未盡量呼氣而直接吸藥,將氣呼入氣霧劑瓶?jī)?nèi)造成干粉藥物結(jié)塊堵塞吸嘴,或用濕布、濕紙巾擦拭吸嘴,導(dǎo)致藥粉受潮;用力吸氣時(shí)間和深度不夠,導(dǎo)致藥粉沉積口咽部而不能完全進(jìn)入氣道發(fā)揮治療作用,且增加了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生;不能按要求屏氣5 s～10 s;用藥后未擦拭吸嘴導(dǎo)致吸嘴有異味、細(xì)菌滋生;吸藥后未漱口或未及時(shí)漱口,導(dǎo)致聲嘶、鵝口瘡發(fā)生。此外,盡管DPIs操作方便,但當(dāng)吸氣流速小于60 L/min時(shí)則影響療效,故在肺活量明顯減低者或哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作吸氣不足者避免使用。

3.3 儲(chǔ)霧罐(Spacer) 使用pMDI,每次吸入的藥量很少,治療效果不佳,通過加用儲(chǔ)霧罐,可達(dá)到治療劑量,并且使吸入動(dòng)作更自然,有利于病人正確完成整個(gè)吸入過程[30]。儲(chǔ)霧罐裝置可增加pMDI噴嘴和口腔的距離,使霧滴在貯納器內(nèi)自然懸浮數(shù)秒鐘,即減慢了氣溶膠微粒的運(yùn)動(dòng)速度,增加了吸入到下呼吸道和肺內(nèi)的藥物,因而顯著提高了療效。有報(bào)道,這種方法可使吸入肺部的藥液量增加到33%,支氣管解痙作用較常規(guī)pMDI增強(qiáng)1倍;也有報(bào)道加用儲(chǔ)霧罐可使pMDI吸入藥物到達(dá)肺內(nèi)的比率由7.8%上升到13.0%[31]。病人有足夠的時(shí)間吸入霧液,而且不必像pMDI那樣要求吸氣與撳壓動(dòng)作之間的同步協(xié)調(diào)性,故更適合于老人與兒童使用[32]。此外,由于儲(chǔ)霧罐可將較大顆粒的藥物存留在罐內(nèi),而這些藥物通常沉積于口咽部,故可減少口咽部的沉積以及口腔內(nèi)的生物利用度,故降低口咽部不良反應(yīng)的發(fā)生率[33]以及糖皮質(zhì)激素全身生物利用度,特別當(dāng)長(zhǎng)期吸入較大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素時(shí),必須使用儲(chǔ)霧罐[26]。使用 pMDI+Spacer的常見技術(shù)性錯(cuò)誤包括[29]:口鼻罩漏氣,造成藥物無(wú)法吸入到氣道;撳壓藥瓶閥門后因患兒哭鬧而致呼吸時(shí)間不足30 s即終止吸藥或吸氣力量不夠,呼吸過快過淺,不足以吸開塑料瓣膜,造成藥物未完全吸入;儲(chǔ)霧罐未按要求清潔,內(nèi)壁刮壞,壁上附著許多白色粉狀物,造成藥物浪費(fèi)、吸入藥劑量不準(zhǔn)確;用藥后未洗臉,造成極個(gè)別特異質(zhì)患兒顏面皮膚過敏。牟楊[34]對(duì)64例使用pMDI+Spacer的患兒吸入技術(shù)進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),有1項(xiàng)以上操作錯(cuò)誤的有45例,錯(cuò)誤率達(dá)70%,最多操作錯(cuò)誤為“吸入時(shí)吸進(jìn)呼出的頻率太快”。此外,儲(chǔ)霧罐的特殊材質(zhì)易導(dǎo)致靜電吸附,需要在每次使用之后清洗干凈且其體積龐大,不便攜帶[35]。

3.4 噴射霧化吸入 噴射霧化吸入是通過壓縮空氣或氧氣驅(qū)動(dòng),根據(jù)Venturi效應(yīng)在細(xì)孔噴嘴周圍產(chǎn)生負(fù)壓攜帶貯罐內(nèi)的液體,液體被高速氣流粉碎成大小不等的霧滴。霧滴顆粒99%以上由大顆粒組成,通過噴嘴兩側(cè)擋板的攔截碰撞落回貯罐內(nèi),從而除去較大顆粒,使霧滴變得細(xì)小,撞落的霧滴重新霧化[36]。壓縮霧化吸入的優(yōu)越性[37]:①操作簡(jiǎn)單,不需要病人掌握吸入技巧,只需平靜呼吸,適合各類病人使用;②壓縮霧化持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),不存在時(shí)機(jī)問題;③壓縮霧化吸入吸收率高,活瓣系統(tǒng)的應(yīng)用可有效避免藥物排放在空氣中,從而減少了藥物的浪費(fèi)及對(duì)空氣的污染。噴霧器對(duì)霧粒具有高度選擇性,確保病人吸入的藥物可有效沉積;④噴霧可自行控制與吸氣同步,節(jié)省藥液;⑤霧化后分子小,霧粒直徑5 μ m以下,有壓縮空氣作為動(dòng)力,不需要病人用力吸氣,霧化液即可到達(dá)小氣道及肺泡。霧化器(超聲霧化器、射流霧化器等)吸入時(shí)無(wú)需病人的呼吸配合,對(duì)吸氣深度和速度亦無(wú)特殊要求,又有足夠的氧氣吸入,故容易取得較好的順應(yīng)性。其不足之處在于必須用電源或壓縮氣源作動(dòng)力,且費(fèi)用高,攜帶不便,不適于戶外使用。

4 正確的吸入治療技術(shù)

哮喘治療的目標(biāo)為減輕疾病惡化程度、緩解癥狀和控制炎癥。為提高病人的依從性,應(yīng)使治療簡(jiǎn)單化、說服病人進(jìn)行有效治療、使藥物劑量最小化,最重要的是確保病人正確掌握吸入器的使用技術(shù)。韓進(jìn)華等[38]報(bào)道,正確使用吸入型糖皮質(zhì)激素的操作方法為:先吸入β2受體激動(dòng)劑,2 min～5 min后再吸入糖皮質(zhì)激素;每次使用前搖晃氣霧劑使藥液混合均勻,做深呼吸,先深吸氣,再深呼氣,將噴嘴放入口內(nèi),口唇要嚴(yán)密包裹噴嘴,在深吸氣時(shí)同步按壓氣霧劑基底部噴出藥液吸入;屏住呼吸數(shù)秒,盡可能多屏氣一會(huì)兒,使藥物盡可能多地吸附到支氣管肺泡表面;用畢漱口。秦志強(qiáng)[39]研究指出,吸氣后 1 s或2 s內(nèi)從 pMDI釋放出氣霧劑和緩慢吸入是改善pMDI吸入藥物的關(guān)鍵措施,緩慢吸氣可以減少藥物在口咽部和上呼吸道的損失,從而保證更多的藥物到達(dá)外周氣道。步雪梅等[40]指出,吸氣力度不可過大,以減少過強(qiáng)的氣流對(duì)藥物的稀釋及氣溶膠或固體顆粒的慣性,使氣流的“先頭部隊(duì)”含有更高的藥物濃度。有報(bào)道,pMDI的使用需要達(dá)到最大吸氣流量、功能殘氣量狀態(tài)下的深吸氣以及至少6 s的屏氣[41],因此,嚴(yán)格的訓(xùn)練加規(guī)律的重復(fù)檢測(cè)是十分必要的。

隨著對(duì)哮喘發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入,吸入治療在控制急性發(fā)作、維持長(zhǎng)期穩(wěn)定、改善肺功能、提高生活質(zhì)量方面所發(fā)揮的作用也愈發(fā)重要[42]。只有通過向病人反復(fù)講授、演示并定期反饋正確的吸入治療技術(shù)以及選用合適的吸入治療裝置,才能保證吸入治療療效的最優(yōu)化,從而實(shí)現(xiàn)哮喘長(zhǎng)期控制的目標(biāo)。

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(本文編輯 張建華)

Research progress on inhalation therapy for bronchial asthma patients

Li Jie,Shang Linping,Wang Yanhong,et al
(First Hospital of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

It introduced commonly used drugs,inhalation devices,and inhalation technique for inhalation therapy of asthma patients.It provided a mirror for enhancing inhalation therapy effect,improving asthma control quality,and maintaining long-term stable of illness condition.

bronchial asthma;inhalation therapy;drugs;inhalation device

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.17.004

1009-6493(2010)6B-1513-03

李潔(1976—),女,河北省深州人,主管護(hù)師,碩士,工作單位:030001,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院;商臨萍、王艷紅、袁麗榮工作單位:030001,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院。

2009-10-13;

2010-05-20)