賀晶晶,劉曉紅,王玉梅

心源性猝死(SCD)是心血管疾病的主要死亡原因之一[1],大多由惡性室性心律失常引起。植入型心律轉復除顫器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)能有效終止惡性室性心律失常,降低SCD高危人群心臟事件發(fā)生率,顯著提高病人的生存率[2]。然而,ICD病人往往受諸多因素影響,治療效果及術后生活質量不理想。積極發(fā)現(xiàn)ICD病人的常見問題并采取有針對性的護理措施,對于樹立病人術后的生活信心及康復意義重大。

1 ICD病人常見問題

1.1 電風暴 ICD電風暴是指病人在置入ICD后,24 h內出現(xiàn)2次或3次以上需ICD干預的室性心動過速或心室撲動(VT/VF),是置入ICD后特有的現(xiàn)象。在植入ICD的病人中,電風暴是常見且不可預知的,是病人入院接受治療的強獨立因素[3]。ICD電風暴發(fā)生的原因目前尚不清楚,有關文獻認為,心肌缺血、電解質紊亂、交感神經興奮均是可能的誘發(fā)因素,而低射血分數(shù)、寬QRS波以及缺少β受體阻滯劑治療是病人植入ICD后出現(xiàn)電風暴的強預測因素[4]。

1.2 囊袋感染及破損 王方正等[5]對69例ICD治療病人的隨訪中發(fā)現(xiàn),1例皮下囊袋潰破感染而將ICD取出;2例囊袋血腫。囊袋感染是ICD術后常見的并發(fā)癥。ICD體積較大,較普通起搏器重,植入創(chuàng)面大,有些病人比較瘦弱,皮下脂肪菲薄,長期與衣服摩擦,加之ICD的重力對囊袋的牽拉,極易造成皮膚受損,繼發(fā)感染,尤其是糖尿病或機體免疫力低下的病人,常表現(xiàn)為囊袋外皮膚發(fā)紅、瘙癢,數(shù)日內逐漸擴大,有些病人還可伴體溫升高,囊內有膿液生成,按之有波動感,而后潰破,ICD外露。

1.3 除顫器導線故障 主要導線并發(fā)癥為絕緣障礙、導線斷裂、心室奪獲的喪失、導線阻抗異常和傳感障礙,導線年失效率隨植入時間延長而進行性增加,10年導線的年失效率達20%[6]。ICD導線斷裂的發(fā)生率為1.2%[7]。導線故障主要與手術操作及病人術側肢體過度活動有關。此外,上肢運動時會牽引導線發(fā)生動態(tài)扭曲,這種持續(xù)的壓力負荷和反復的扭曲作用使導線產生損壞。導線故障時,有些病人可能會出現(xiàn)頭暈、心悸、黑朦或暈厥,部分病人導線斷裂后,癥狀不典型[7],需行胸部X線片及程控檢查才能發(fā)現(xiàn)。

1.4 心理問題 大量的調查結果顯示,ICD改善了病人的生活質量。然而,30%～50%的病人術后存在恐懼、焦慮和抑郁等負性情緒,尤其易見于年輕病人及經歷過電擊的病人[8]。相關研究表明,ICD病人出現(xiàn)焦慮的主要原因是擔心ICD不能正常工作及除顫時產生電擊感[9],其次還有植入ICD后巨大的醫(yī)療費用及病人社會康復問題。

2 護理對策

2.1 指導病人正確認識ICD 為病人耐心講解ICD的工作原理,使其明白ICD是一種可以自動識別心律失常及轉復除顫功能的體內心律轉復除顫器,可以有效終止導致心源性猝死的各種心律失常,同時具有抗心動過速起搏治療以及抗心動過緩起搏治療。ICD還具有信息儲存記憶功能,可將心律失常發(fā)作以及治療過程的信息儲存起來,醫(yī)生可隨時通過體外程控儀讀取儲存的信息,幫助臨床診斷,判斷ICD治療效果,及時調整診斷和治療參數(shù),從而使ICD的功效最優(yōu)化。

2.2 囊袋護理 教會病人運用保護囊袋的技巧,瘦弱病人囊袋明顯凸出周圍皮膚,可使用起搏器托帶,以減少皮膚張力。在自我護理皮膚時,一手固定皮膚,另一手清潔皮膚,動作要輕柔,避免用力揉搓,要選擇質地柔軟的純棉內衣。女性病人注意防止胸罩帶摩擦皮膚,禁止撓抓皮膚或捏起、推移ICD,健側肩膀背包,注意觀察局部皮膚變化,如有紅腫、發(fā)熱等感染跡象時應及時就醫(yī)處理。

2.3 指導病人術側肢體功能鍛煉 告知病人禁止ICD植入一側肢體提舉重物或劇烈活動,尤其是劇烈的外展動作,以免發(fā)生導線故障,但并不代表術側肢體不能活動,正常的洗臉、梳頭、穿衣都是可以的。日常做一些適度的活動,如進行肘關節(jié)及肩關節(jié)的伸屈、內旋及輕度提肩動作,不僅起到肢體功能鍛煉的作用,還可改善局部血液循環(huán),促進傷口的愈合。

2.4 避免電磁干擾 在日常生活中應當避開強磁場和高電壓,如電焊機、高壓電線、變電所等,嚴格禁止核磁檢查。家庭生活用電一般不會影響ICD的正常工作。在使用手機時用對側的耳朵,不要將手機靠近ICD。外出時要隨身攜帶起搏器安裝卡,以便安檢時出示。

2.5 指導病人避免電風暴的發(fā)生及電除顫應對 堅持按醫(yī)囑用藥是防止心律失常出現(xiàn)的關鍵[10]。堅持藥物輔助ICD治療還可防止ICD植入初期的電風暴現(xiàn)象,從而減少ICD的電擊次數(shù),減輕病人的痛苦,延長 ICD的使用壽命[11]。給予低鹽、低脂飲食,多吃新鮮的綠色蔬菜,保證出入量平衡及大便通暢,生活起居要有規(guī)律,避免過度勞累及情緒過度激動。病人自覺有電擊感時,應立即就地平臥,防止摔傷。病人若有電擊感或有癥狀發(fā)作,應立即到醫(yī)院進行程控儀檢測。

2.6 家庭及社會支持 ICD植入提高了惡性心律失常病人的生存率,但病人表現(xiàn)出不同程度的焦慮,應加強心理支持和健康教育,避免誘發(fā)因素,盡可能減少體內電擊除顫的次數(shù),延長ICD的使用壽命,提高病人的生活質量。由于我國社區(qū)醫(yī)院發(fā)展尚不健全,行ICD植入的醫(yī)院要做好術后病人隨訪,一般出院后1個月隨訪1次,以后2個月～3個月1次,之后半年至 1年隨訪1次,當接近起搏器壽限后期時,應加強隨訪。另外,要積極動員家屬、朋友及單位領導等支持系統(tǒng)的配合,幫助病人積極面對現(xiàn)實,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 小結

ICD的應用有效防止了院外心源性猝死的發(fā)生,顯著提高了病人的生存率。護士采取針對性的護理對策,為病人提供良好的健康教育和幫助,不僅可以保證ICD的正常工作,而且能更好地改善ICD病人的生活質量。

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