馬 軍

江蘇宜興市中醫(yī)院泌尿外科 宜興 214200

老年前列腺增生的患者，常伴有泌尿系結(jié)石，其中以合并膀胱結(jié)石為多見［1］。近3年來，我們采用鈥激光碎石或恥骨上小切口膀胱切開取石，然后經(jīng)尿道前列腺汽化電切（TUVP），明顯縮短了住院及帶管時(shí)間，病人痛苦小、費(fèi)用低、治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例，年齡58～86歲，平均63.2歲。均有明顯排尿困難及排尿中斷癥狀。直腸指診檢查：前列腺Ⅰ度增生6例，Ⅱ度增生7例，Ⅲ度增生9例。術(shù)前IPSS評(píng)分（28.5±2.0）分、術(shù)前最大尿流率（MFR）和平均尿流率（AFR）分別為（5±2.9）ml/s和（1.9±2.1）ml/s，殘余尿（120±40.5）m l。膀胱結(jié)石直徑＞3cm者17例，＜3cm者5例。

1.2 方法 連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位。術(shù)前通過X線及B超檢查，結(jié)石直徑＜3cm者，在電視下直接置入膀胱碎石鏡，觀察前列腺的增生情況及結(jié)石的大小和數(shù)目，了解膀胱內(nèi)有無腫瘤及憩室，如膀胱憩室過大或腫瘤較大不能電切者則改為開放手術(shù)。在膀胱碎石鏡下置入彈道碎石桿將結(jié)石擊碎，用Elik沖洗器把碎石沖洗出體外。如術(shù)前估計(jì)結(jié)石直徑＞3cm者，則于恥骨上作一約5cm小切口行膀胱切開取石并放置膀胱造瘺管。5例結(jié)石直徑＜3cm者，采用膀胱鏡下氣壓彈道碎石，4例碎石成功，1例因結(jié)石較硬氣壓碎石不成功，中轉(zhuǎn)為恥骨上小切口切開取石。17例因結(jié)石直徑＞3cm，直接取恥骨上小切口取石并放置膀胱造瘺管。碎石或取石完成后插入wolf電切鏡，用5%葡萄糖溶液作灌注液持續(xù)沖洗，放置有膀胱造瘺管者則開放該管作為沖洗液出口。電切時(shí)輸出功率為160～180W，電凝功率為60W，汽化輸出功率250W。首先將汽化切割電極置入膀胱頸6點(diǎn)處，從頸口至接近精阜平面切出一約深達(dá)前列腺纖維包膜的槽，并以此槽標(biāo)志向周圍擴(kuò)展，對(duì)精阜周圍的腺體采用電切環(huán)作點(diǎn)片狀電切，直至暴露前列腺包膜，最后將鏡鞘退到精阜遠(yuǎn)端附近，觀察頸口及腺窩通暢情況。用Elik沖洗器吸出前列腺碎塊和血塊后，膀胱充水測試排尿順暢，術(shù)后留置三腔氣囊尿管，持續(xù)膀胱沖洗。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間60～120min，膀胱結(jié)石均取出。切除前列腺腺體組織30～100g，平均50g。術(shù)中病人病情平穩(wěn)，均無需輸血，拔管后病人均自行排尿通暢，病檢前列腺結(jié)節(jié)狀增生，本病無TUVP綜合征發(fā)生，3例病人偶有膀胱攣縮，予口服吲哚美辛片、吲哚美辛栓塞肛后好轉(zhuǎn)，1例6天拔管后仍有血尿，予口服止血制劑及多飲水后小便顏色轉(zhuǎn)清。

術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年，3例出現(xiàn)輕度尿失禁，通過理療、會(huì)陰肌鍛煉，1個(gè)月內(nèi)治愈；5例出現(xiàn)尿道口狹窄，通過尿道擴(kuò)張后治愈。前列腺癥狀（IPSS）評(píng)分由術(shù)前28.5±2.0，下降至術(shù)后的 7.8±0.4（P＜0.01），術(shù)后 MFR 均＞15.0mL/s。

3 討論

前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石時(shí)，特別是＞3cm者行恥骨上經(jīng)膀胱切開取石術(shù)，術(shù)中及術(shù)后諸多并發(fā)癥，均增加患者危險(xiǎn)性，且術(shù)后膀胱沖洗、住院時(shí)間延長，在一定程度上增加了醫(yī)療費(fèi)用。近年來，泌尿系腔鏡發(fā)展，為微創(chuàng)手術(shù)提供了良好發(fā)展空間，前列腺增生合并有較大膀胱結(jié)石時(shí)，汽化電切能解決增生腺體問題，但對(duì)較大膀胱結(jié)石亦行膀胱切開取石術(shù)，術(shù)中打開可膨脹器官，不同程度會(huì)影響膀胱功能，組織切開后增加了切口感染幾率［2］。鈥激光碎石使結(jié)石破碎，此種碎石過程基本無熱，對(duì)周圍組織不造成損傷，碎石效率高，其作用主要是機(jī)械力，無任何波傳出，故對(duì)人體無害［3］。在去除結(jié)石后應(yīng)同時(shí)清除導(dǎo)致尿液潴留引起結(jié)石復(fù)發(fā)的因素。TUVP是近年來開展的治療前列腺增生癥的新療法，作為一種治療BPH的新方法，汽化切割電極既具有去除增生前列腺組織的功能，又能使腺體組織快速汽化凝固，封閉血管達(dá)到止血［4］，操作簡單、安全、并發(fā)癥少。

對(duì)前列腺增生合并膀胱結(jié)石處理，我們初步體會(huì)到：（1）在電視監(jiān)控下行鈥激光碎石時(shí)，可辨認(rèn)周圍組織關(guān)系，避免副損傷；（2）碎石過程中，結(jié)石與膀胱底接觸，形成了與碎石時(shí)的反作用力，避免了結(jié)石在膀胱腔內(nèi)移動(dòng)，增加了碎石成功幾率；（3）在汽化電切過程中始終以膀胱頸和精阜作為標(biāo)志，切割速度以5～8mm/s為宜；（4）前列腺尖部的切割距外括約肌至少3mm；（5）切除組織Enick沖洗器抽吸后，可再次觀察膀胱、前列腺，必要時(shí)再次碎石和電凝止血；（6）為促進(jìn)病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，可予緩瀉，否則可致創(chuàng)面繼發(fā)出血。

［1］藍(lán)偉峰，毛養(yǎng)成.腔內(nèi)治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2005，27（2）：111.

［2］周錦棠，陳澤波，李賢新，等.小切口聯(lián)合經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5（6）：450.

［3］李森.經(jīng)尿道部分汽化切割治療高危前列腺增生癥48例［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，22（1）：43-44.

［4］劉江山，高興成.前列腺增生并膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療［J］.臨床泌尿外科雜志，2001，16（12）：519-520.

（收稿 2010-01-31）