李 灝 王紅建 蘇傳鈞

河南省安陽鋼鐵集團公司職工總醫(yī)院骨三科 安陽 455004

全世界股骨頭無菌性壞死患者約3000萬人，其中我國約有400萬人，治療股骨頭無菌性壞死的方法很多，但療效都不肯定，難以達到滿意的效果，攻克股骨頭無菌性壞死成為全世界醫(yī)學工作者的焦點和難點。我院自2005-12～2008-01采用帶旋髂深血管蒂髂骨瓣植入結(jié)合鈦釘支撐治療股骨頭無菌性壞死患者16例，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者12例，其中男9例，女3例，年齡28～55歲，平均39歲。單側(cè)發(fā)病7例，雙側(cè)發(fā)病5例，F(xiàn)icat分期：I期1髖，Ⅱ期11髖，Ⅲ期5髖。發(fā)病原因：創(chuàng)傷性1例，激素性3例，酒精性6例，原因不明2例。發(fā)病時間2個月～1年半，平均7個月。

1.2 治療方法 對Ficat分期為I期的1髖行鉆孔減壓，其余16髖均按改良的Smith-Pertersen切口，在腹股溝韌帶的深面尋找發(fā)自股動脈或髂外動脈的旋髂深動脈，確認并游離其入髂骨的終支，用骨刀切取帶旋髂深血管蒂的髂骨瓣4cm×1.2cm×1.5cm。然后從闊筋膜張肌和內(nèi)側(cè)的縫匠肌之間進入，切除部分關(guān)節(jié)囊，在股骨頭頸結(jié)合部前方，用骨鑿鑿1個2.0cm×1.2cm的骨槽，用磨鉆磨除股骨頭內(nèi)的硬化死骨，將帶旋髂深血管的髂骨瓣轉(zhuǎn)位至股骨頸，經(jīng)骨槽填入股骨頭內(nèi)，嵌入固定，并在大轉(zhuǎn)子下方順股骨頸的方向于股骨頭頸部內(nèi)置入2枚空心鈦釘支撐股骨頭的軟骨下骨，以預防股骨頭的塌陷。留置引流管，縫合切口。術(shù)后行患肢皮牽引，2周后行患肢無負重功能鍛煉。

1.3 療效評定標準 按Harris評分標準：總分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差。

2 結(jié)果

本組12例患者術(shù)后均得到隨訪，隨訪時間2～4年，平均2.8年。術(shù)后疼痛癥狀緩解14髖，股骨頭塌陷無進一步加重12髖，Harris評分優(yōu)12髖，良2髖，總體優(yōu)良率87.5%。

3 討論

3.1 治療原則 股骨頭無菌性壞死的治療是骨科學界的難題之一。在股骨頭無菌性壞死的病理進程中，股骨頭的塌陷是引起髖關(guān)節(jié)退變和疼痛的中心環(huán)節(jié)。對于早期的股骨頭壞死患者，關(guān)鍵是要有效地防止疾病進一步發(fā)展，保護股骨頭，推遲髖關(guān)節(jié)置換的時間。其最佳治療時機是在疾病的早期階段，關(guān)節(jié)面沒有塌陷，軟骨下骨的機械支撐還沒有喪失的時候。一般認為，在死骨的爬行替代過程中，新生血管已長入但尚未骨化之際，會形成一個軟化帶，在遭受外力時即可出現(xiàn)股骨頭塌陷。塌陷是以修復為前提的，如縮短修復的過程及增加股骨頭軟骨下骨的支撐，可有效預防股骨頭的塌陷。

3.2 傳統(tǒng)療法 傳統(tǒng)的非手術(shù)治療、單純血管植入、各種減壓術(shù)、植骨術(shù)雖可重建股骨頭的血運、清除死骨，但對股骨頭內(nèi)壞死骨的爬行替代仍需較長時間，治療效果不佳。Mont等回顧了42篇文獻，共2025例患者，發(fā)現(xiàn)保守治療只有22.7%的患者可獲得滿意的療效，而髓芯減壓治療的滿意率僅有63.5%。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)因其存在磨損和松動，有一定的壽命（平均15～20年），影響了在年輕患者中的使用，僅使用于Ⅳ期的股骨頭壞死病例。

3.3 帶血管蒂的骨瓣移植 除了骨瓣的皮質(zhì)骨骨板部分有良好的支撐作用外，帶血供的骨塊移植比不帶血供的骨塊移植，與周圍骨質(zhì)融合得更快，融合率更高［1］，骨塊可與股骨頭內(nèi)的骨質(zhì)直接愈合，縮短了壞死組織爬行替代的修復過程、有效防止了股骨頭的塌陷?，F(xiàn)多采用帶血管蒂髂骨瓣移植，在壞死股骨頭內(nèi)減壓后用帶血管蒂的骨瓣填充支持，阻止壞死的繼續(xù)發(fā)展，盡可能保護股骨頭，延長其使用期限。Eisenschenk等［2］應用帶旋髂深血管的髂骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療股骨頭壞死，得到隨訪的40例患者臨床優(yōu)良率為92.5%。

3.4 軟骨下骨質(zhì)空心鈦釘 支撐在死骨爬行替代和骨的愈合過程中，軟骨下骨質(zhì)的支撐對預防股骨頭的塌陷亦非常重要。目前對軟骨下骨質(zhì)起支撐作用的材料主要有：自體或異體骨［3］、人工骨、多孔金屬鉭棒、鈦合金支撐架、鈦合金空心螺釘?shù)?。其中鈦合金空心螺釘具有取材容易，植入方便，與骨的彈性模量相似，可同時固定髂骨瓣骨塊使其不易滑出等優(yōu)點。張國永，孫永強認為鈦合金螺釘支撐后的股骨頭強度及剛度均高于單純減壓股骨頭，可有效防止壞死股骨頭塌陷。楊新明等［4］也認為空心鈦釘支撐，在療效改善及防止股骨頭塌陷、避免行全髖關(guān)節(jié)置換方面具有獨特優(yōu)越性。

3.5 髂骨瓣植入結(jié)合鈦釘 我們采用帶旋髂深血管蒂的髂骨瓣植入結(jié)合鈦釘支撐的方法，不僅縮短了壞死骨的修復過程，還大大加強了股骨頭軟骨下骨的支撐，達到了有效預防股骨頭塌陷的目的，具有操作簡便易行，效果可靠的優(yōu)點，適合進一步推廣。但應注意：（1）清除死骨時應用磨鉆盡可能多地磨除股骨頭內(nèi)的硬化死骨，必要時術(shù)中用C形臂X光機透視；（2）術(shù)中避免血管蒂扭轉(zhuǎn)、緊張，防止術(shù)后栓塞或拉斷致手術(shù)失??；（3）植入髂骨瓣必須嵌插牢固，防止術(shù)后活動致骨瓣松動或自骨槽內(nèi)脫出；（4）術(shù)后患肢負重時間在4～6個月以后，待X線證實有新骨形成，才可逐步負重行走。

綜上所述，我們認為帶旋髂深血管蒂髂骨瓣植入結(jié)合鈦釘支撐是治療股骨頭無菌性壞死的較好方法。

［1］ Urbaniak JR，Harvey EJ.Revascularization of the femoralhead in osteonecrosis［J］.Am Acad Orthop Surg，1998，6：44-54.

［2］ Eisenschenk A，Lautenbach M，Schwetlick G，et al.Treatment of femoral head necrosis with vascularized iliac crest transplants［J］.Clin Orthop，2001，386：100-105.

［3］王義生，張春霖.雙支撐骨柱移植術(shù)治療成人晚期股骨頭缺血性壞死（附 22 例報告）［J］.中華骨科雜志，1995，15（9）：584-587.

［4］楊新明，石蔚，杜雅坤，等.髓芯減壓、空心鈦釘植入治療股骨頭壞死［J］.實用骨科雜志，2009，15（8）：582-584.

（收稿 2010-02-24）