孫含蓄 馮麗霞

河南南陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 南陽 473058

盡管目前采用血管內(nèi)治療顱內(nèi)動脈瘤的患者有逐漸增多的趨勢，技術(shù)也日漸成熟，但由于顯微技術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤的可靠效果以及相對于血管內(nèi)治療的經(jīng)濟性，手術(shù)治療仍是顱內(nèi)動脈瘤的首選方法［1］?，F(xiàn)總結(jié)我院2007-05～2009-05采用手術(shù)治療32例顱內(nèi)動脈瘤的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男15例，女17例。年齡18～70歲，40歲以下10例，40～60歲18例，60歲以上4例。除2例巨大動脈瘤外均有蛛網(wǎng)膜下腔出血史。Hunt分級Ⅰ～Ⅱ級者25例，Ⅲ級者3例，Ⅲ級以上4例。

1.2 臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查 本組均作CT及MRI掃描，常見的首發(fā)癥狀為突發(fā)頭痛、嘔吐伴或不伴有意識障礙。除2例巨大動脈瘤外均有此癥狀。有的病人此癥狀反復(fù)發(fā)作，出血次數(shù)：＞10次2例，2～3次13例，1次17例。病情最長的2年，最短的1h。未破裂動脈瘤2例，出現(xiàn)意識障礙7例，肢體偏癱5例，動眼神經(jīng)麻痹12例，無神經(jīng)缺失癥狀13例。影像主要表現(xiàn)：為蛛網(wǎng)膜下腔出血征象，其中5例有腦內(nèi)血腫或腦室積血，1例腦積水，2例可見動脈瘤。其余24例出血位于基底池、環(huán)池、側(cè)裂池及縱裂。出血明顯部位即為動脈瘤所在一側(cè)。32例動脈瘤均行腦血管造影，大部分為球形和梭形，少數(shù)呈葫蘆形。直徑在15mm以下26例，15～25mm4例，＞25mm2例。

1.3 手術(shù)方法 7例在2周后手術(shù)，25例在出血 1～3d內(nèi)手術(shù)。均采用翼點入路，在顯微鏡下充分解剖側(cè)裂池及腦底諸池，并使腦脊液充分釋放，盡量減少對腦葉的牽拉，對直徑＜15mm的小型動脈瘤直接夾閉瘤頸，而對直徑＞25mm的巨大動脈瘤先臨時阻斷載瘤動脈，對瘤囊穿刺或電凝，縮小瘤頸后再夾閉。在分離夾閉動脈瘤過程中共有5例發(fā)生動脈瘤破裂，立即給予控制性低血壓，維持平均動脈血壓在60～90mmHg，雙吸引器吸凈血液，暫時阻斷載瘤動脈后迅速夾閉動脈瘤頸。

2 結(jié)果

出院時或術(shù)后1～3月復(fù)診評定療效。28例痊愈（工作和生活能力正?；蚧菊＃?例部分偏癱或語言智能障礙；1例死亡。死亡原因為動脈瘤包裹術(shù)后再出血。復(fù)查腦血管造影有2例夾閉不全，隨訪3年未再出血。

3 討論

動脈瘤術(shù)中出血及術(shù)后腦血管痙攣較常見。我們采用顯微外科技術(shù)，大大提高了顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)療效，明顯降低了手術(shù)并發(fā)癥和病死率［2］。我們認(rèn)為術(shù)中大出血是手術(shù)死亡的重要原因，術(shù)后嚴(yán)重的腦血管痙攣是致殘的根本因素，解決好這兩個重要問題，能顯著提高手術(shù)療效。

3.1 手術(shù)出血的預(yù)防及處理 腦動脈瘤手術(shù)出血可發(fā)生在任何時間，對此應(yīng)有足夠的認(rèn)識及充分的準(zhǔn)備。（1）全麻插管一定要在肌肉松馳后進行，術(shù)中麻醉略深，保持平穩(wěn)，過淺可產(chǎn)生高顱壓及血壓升高。本組有1例即為麻醉開始時血壓升高，發(fā)生動脈瘤破裂出血。（2）良好的手術(shù)顯露是避免動脈瘤出血的關(guān)鍵。骨瓣要開的盡量低。用咬骨鉗盡量咬除蝶骨嵴，必要時用磨鉆磨除眶上裂外側(cè)，在側(cè)裂處形成一錐形空間，將額葉及顳葉牽開則可擴大手術(shù)野。（3）顱壓的降低既利于動脈瘤的顯露也避免腦的損傷。降顱壓的根本措施在于充分解剖腦池，隨著腦脊液釋放，腦組織逐漸塌陷后，只需輕輕牽拉，即可達到良好顯露。首先暴露15mm左右的載瘤動脈近端，在動脈瘤破裂出血時，可阻斷動脈瘤的血供。（4）瘤夾的放置與手術(shù)成功有密切的關(guān)系，應(yīng)選擇與瘤頸大小及角度相適應(yīng)的瘤夾，同時注意瘤夾的強度。瘤夾太短易夾閉不全，故應(yīng)注意選擇大小合適的瘤夾。瘤夾開口要稍大，以免瘤夾刺破動脈瘤。釋放動脈瘤夾時緩緩夾閉，防止突然夾閉使瘤內(nèi)壓力驟升，引起動脈瘤破裂出血。本組有2例因此出血。1例瘤頸內(nèi)可見粥樣硬化斑塊，在上夾后瘤頸斷裂大出血，行孤立術(shù)后留下偏癱及語言障礙。（5）術(shù)中出血術(shù)時務(wù)必保持冷靜，將血壓維持在60～90mmHg，同時壓迫頸總動脈。處理得當(dāng)出血一般趨于減少。常規(guī)配備雙套管徑不同型號的吸引器，助手用大吸引管吸除血液，術(shù)者用小吸引管尋找出血點，較小出血用明膠海棉可壓住。如不奏效，則暫時阻斷載瘤動脈近端，出血控制后迅速分離瘤頸上夾。切忌用棉片盲目填塞止血。因為這樣可使血液流入蛛網(wǎng)膜下腔造成腦腫脹，可影響預(yù)后。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中動脈瘤破裂增加了神經(jīng)功能缺失的發(fā)生，增加了病死率［3］。但也有人認(rèn)為通過醫(yī)生的經(jīng)驗和適當(dāng)處理，可不影響預(yù)后［4］。

3.2 腦血管痙攣預(yù)防及處理 一般認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血是腦血管痙攣的始動因素。動脈瘤出血或手術(shù)出血均可引起腦血管痙攣，輕度或局部的預(yù)后較好，嚴(yán)重的則可致殘甚至致死。術(shù)中應(yīng)避免對載瘤血管的碰撞，切忌電灼損傷。夾閉瘤頸后用罌粟堿棉片貼敷血管，并用嬰粟鹼生理鹽水液沖洗腦池，清除全部積血，在基底池內(nèi)放引流管外引流?？傄髁窟_到或超過每周1500ml才起到預(yù)防和治療作用［5］。除嚴(yán)重腦積水外，不主張作腦室外引流，因直接引流減少了腦池內(nèi)的CSF流動，不利于術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔血液的清除及血管痙攣的解除，還可發(fā)生腦損傷及腦室引流依賴致正壓性腦積水的可能。術(shù)后維持充分循環(huán)血量，在應(yīng)用脫水劑同時，也要充分?jǐn)U容及控制性高血壓療法，可有效地減少延遲性腦缺血發(fā)生［6-7］。TCD或腦血流量的動態(tài)監(jiān)測下發(fā)現(xiàn)腦血流速度加快或腦血流量減少而未發(fā)生腦缺血癥狀時立即給抗血管痙攣治療，維持用藥2 周［8］。

總之，積極做好術(shù)前對病人情況的詳細(xì)掌握、熟練顯微技術(shù)、熟悉蛛網(wǎng)膜池及腦血管解剖、對手術(shù)充分評估以及做好術(shù)中應(yīng)急處理等，就能順利地完成手術(shù)治療，改善病人預(yù)后。

［1］張志文，李安民，郭曉明，等.顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)技巧與術(shù)中破裂的預(yù)見及處理 ［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2006，5：498-501.

［2］馬廉亭.微侵襲神經(jīng)外科學(xué)［M］.北京人民軍醫(yī)出版社，1999，47-48.

［3］毛伯鏞，劉艷輝，揚開勇.131例顱內(nèi)動脈瘤的顯微手術(shù)治療［J］.華西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2001，32（3）：485-486.

［4］公茂清，呂濤，王運杰，等.顱內(nèi)動脈瘤顯微手術(shù)83例臨床分析［J］.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2002，31（2）：153.

［5］許百男，段國升，張紀(jì)，等.顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中破裂的原因方式預(yù)防及處理［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1994，10（3）：141-143.

［6］馬廉亭.介人神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2003：330.

［7］ YasargilMG，Smith RD，Young PH，etal.凌鋒譯.Microneurosurgery［M］.北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，2002，324-325.

［8］ Van Gijn J，Rinkel GJ.Subarachnoid haemorrhage：diagnosis，causes and management［J］.Brain，2001，124（2）：249-278.

（收稿 2010-03-09）