劉冬云

（南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院，河南 南陽 473058）

商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的前景分析

劉冬云

（南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院，河南 南陽 473058）

商業(yè)保險(xiǎn)；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；發(fā)展前景

近年我國推出的新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）在全國試點(diǎn)順利開展，至今已讓1億多農(nóng)民享受醫(yī)療保障。新農(nóng)合為商業(yè)保險(xiǎn)的參與提供了前提條件。商業(yè)保險(xiǎn)公司在實(shí)踐中積極探索參與合作醫(yī)療的方式，已取得顯著成效。但商業(yè)保險(xiǎn)在新農(nóng)合建設(shè)中的應(yīng)用還需要進(jìn)一步的實(shí)踐檢驗(yàn)和理論研究。

1 優(yōu)勢分析

1.1 保險(xiǎn)公司方面

有利于在新農(nóng)合建設(shè)中推廣保險(xiǎn)公司較為成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)在費(fèi)率厘定和風(fēng)險(xiǎn)管理方面，對征繳補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測算，擬訂合理的征繳補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和辦法，合理進(jìn)行保險(xiǎn)責(zé)任和賠償額度的設(shè)置。

發(fā)揮理賠管控的專業(yè)優(yōu)勢，有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)。通過成立專門的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱醫(yī)保）業(yè)務(wù)管理中心，選聘醫(yī)保專管員派駐各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)參保人員的政策咨詢、資格核對、住院登記、轉(zhuǎn)院管理及現(xiàn)金結(jié)報(bào)、支付等工作。

利用保險(xiǎn)公司完善的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，在業(yè)務(wù)管理中心和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立遠(yuǎn)程審核結(jié)報(bào)網(wǎng)絡(luò)平臺。業(yè)務(wù)管理中心建立數(shù)據(jù)庫，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立工作站。醫(yī)保專管員對結(jié)報(bào)人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行初審，然后將數(shù)據(jù)傳輸至業(yè)務(wù)管理中心，業(yè)務(wù)管理中心即可核準(zhǔn)。農(nóng)村醫(yī)保專管員制度和遠(yuǎn)程審核結(jié)報(bào)網(wǎng)絡(luò)平臺的建立，縮短了保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離，既方便管控醫(yī)療保險(xiǎn)資金的風(fēng)險(xiǎn)，又使結(jié)報(bào)補(bǔ)償快捷、高效。業(yè)務(wù)管理中心還通過制定支付管理、專管員培訓(xùn)與管理、檔案管理及信息數(shù)據(jù)管理等辦法，規(guī)范業(yè)務(wù)流程的各個(gè)環(huán)節(jié)，有效提高了新農(nóng)合運(yùn)作的效率。

保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合制度建設(shè)不僅有利于提升自身知名度，挖掘商業(yè)保險(xiǎn)潛在的客戶群，而且可以積累經(jīng)驗(yàn)，便于保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)和開發(fā)有針對性的農(nóng)村保險(xiǎn)產(chǎn)品以及將來拓展農(nóng)村保險(xiǎn)市場。

1.2 政府方面

保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合制度建設(shè)，有利于政府發(fā)揮指導(dǎo)和監(jiān)督職能，實(shí)現(xiàn)政府職能從辦農(nóng)醫(yī)保向管農(nóng)醫(yī)保的轉(zhuǎn)變。政府設(shè)立新農(nóng)合保險(xiǎn)辦公室，負(fù)責(zé)監(jiān)督業(yè)務(wù)管理中心的基金運(yùn)作情況和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保農(nóng)民的醫(yī)療行為。按照“統(tǒng)一籌集、征管分離、定額補(bǔ)償、?？顚Ｓ谩⒁允斩ㄖ?、收支平衡”的原則，加強(qiáng)對農(nóng)村醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督，真正做到農(nóng)村醫(yī)?；鹑≈诿?、用之于民。衛(wèi)生行政部門不參與農(nóng)村醫(yī)保基金的運(yùn)作和結(jié)報(bào)補(bǔ)償?shù)热粘Ｐ允聞?wù)工作，只負(fù)責(zé)監(jiān)督管理和政策的調(diào)研與完善，真正實(shí)現(xiàn)了監(jiān)督管理與具體經(jīng)辦的分離。這樣既提高了政府工作效率，又減少了因政府追求部門利益而損害參保農(nóng)民利益的現(xiàn)象。

1.3 群眾方面

保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合制度建設(shè)，為廣大農(nóng)民提供了便捷、專業(yè)的補(bǔ)償支付服務(wù)，提高了農(nóng)民身體健康水平，解決了廣大農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題，使得他們體驗(yàn)到了新農(nóng)合帶來的好處，增強(qiáng)了農(nóng)民的參保意識，有利于提高農(nóng)民的參保率，改善政府和群眾的關(guān)系。

2 劣勢分析

2.1 政府和監(jiān)管機(jī)構(gòu)方面

目前，保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合制度建設(shè)，還缺乏政府的有關(guān)政策支持。政府沒有出臺保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合制度建設(shè)的指導(dǎo)意見，也沒有明確的鼓勵性稅收優(yōu)惠制度。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)對保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合制度建設(shè)的產(chǎn)品開發(fā)、精算技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、基金運(yùn)營管理、盈虧核算方法等也沒有相應(yīng)的保險(xiǎn)法規(guī)和監(jiān)管政策給予規(guī)范與支持。

2.2 保險(xiǎn)公司方面

首先，目前保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合制度建設(shè)缺少針對農(nóng)村地區(qū)人群的衛(wèi)生服務(wù)情況的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)或經(jīng)驗(yàn)的積累和儲備。長期以來，農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)情況的統(tǒng)計(jì)工作一直未能全面展開，沒有詳實(shí)的數(shù)據(jù)儲備，保險(xiǎn)公司也沒有長期開拓農(nóng)村市場所積累的經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合制度建設(shè)的保險(xiǎn)費(fèi)率厘定缺乏數(shù)據(jù)支持，無法確定合理的標(biāo)準(zhǔn)。

其次，新農(nóng)合制度建設(shè)遵循的非營利原則，迫使保險(xiǎn)公司對于服務(wù)“三農(nóng)”、建設(shè)社會主義新農(nóng)村的戰(zhàn)略缺乏動力。保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合制度建設(shè)往往只能寄托于農(nóng)村保險(xiǎn)市場開發(fā)的潛在的附加效益。

再次，目前保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合制度建設(shè)，無法真正做到對醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用使用的有效監(jiān)督。

最后，保險(xiǎn)公司普遍缺乏長期開拓和服務(wù)農(nóng)村保險(xiǎn)市場的經(jīng)驗(yàn)，缺乏針對新農(nóng)合業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)識別評估、服務(wù)流程和業(yè)務(wù)系統(tǒng)，沒有充分的配套人才、制度、流程和技術(shù)支持。

2.3 農(nóng)村尚不具備商業(yè)保險(xiǎn)環(huán)境

商業(yè)保險(xiǎn)所需要的健康保險(xiǎn)配套的市場環(huán)境與中國農(nóng)村的現(xiàn)實(shí)相差甚遠(yuǎn)。農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施差，醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院設(shè)備陳舊，醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)不高，藥品市場混亂，加之新農(nóng)合籌資水平低，籌資成本高，也是保險(xiǎn)公司至今對農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場觀望不前的原因之一。

3 積極支持保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合制度建設(shè)的措施

3.1 政府和監(jiān)管機(jī)構(gòu)給予明確的政策支持

（1）健全相關(guān)法規(guī)，明確政府、保險(xiǎn)公司和農(nóng)民三者之間的法律關(guān)系。明確保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合制度建設(shè)的法律地位和市場地位，建立監(jiān)管機(jī)構(gòu)和政府有關(guān)職能部門的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，并聯(lián)合制訂保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合制度建設(shè)的管理措施，降低保險(xiǎn)公司的政策性風(fēng)險(xiǎn)，為保險(xiǎn)公司發(fā)展業(yè)務(wù)創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。

（2）對于目前存在的新農(nóng)合經(jīng)費(fèi)占用問題，建議研究調(diào)整新農(nóng)合經(jīng)辦費(fèi)用來源，從中央財(cái)政對新農(nóng)合的補(bǔ)貼中直接劃撥一定比例的管理費(fèi)用，專項(xiàng)用于新農(nóng)合經(jīng)辦管理，同時(shí)研究制訂保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合制度建設(shè)的基準(zhǔn)管理費(fèi)率。

（3）政府應(yīng)制訂醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司合作的配套政策，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司進(jìn)行深層次合作，以避免出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。

（4）政府出臺稅收優(yōu)惠政策，鼓勵更多保險(xiǎn)公司積極參與到新農(nóng)合制度建設(shè)中來。

3.2 深化醫(yī)療體制改革，改善醫(yī)療服務(wù)環(huán)境

（1）政府應(yīng)加大對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的投資并制訂長期發(fā)展規(guī)劃。首先，加大對衛(wèi)生服務(wù)的投入，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療資源的投入，健全縣、鄉(xiāng)、村三級農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)，改善農(nóng)村醫(yī)療環(huán)境。其次，各地要結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)機(jī)構(gòu)改革，明確鄉(xiāng)、村級公共衛(wèi)生工作人員職責(zé)并落實(shí)到位。各級政府要按照職責(zé)合理負(fù)擔(dān)原則，建立和完善農(nóng)村衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。

（2）加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生技術(shù)人員的培訓(xùn)，建立終身教育制度，提高農(nóng)村基層衛(wèi)生技術(shù)人員的專業(yè)知識和技能。首先，高等醫(yī)學(xué)院校要加強(qiáng)面向農(nóng)村需要的衛(wèi)生專業(yè)人才的培養(yǎng)，擴(kuò)大定向招生試點(diǎn)。其次，研究制定農(nóng)村基層衛(wèi)生技術(shù)人員職稱晉升的傾斜政策，使農(nóng)村基層衛(wèi)生技術(shù)人員安心工作。再次，建立城市支援農(nóng)村的長效機(jī)制，城市醫(yī)院要選派醫(yī)務(wù)人員定期輪流到縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展醫(yī)療服務(wù)和技術(shù)培訓(xùn)工作。

（3）逐步推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品集中采購或招標(biāo)采購。通過建立多種形式的農(nóng)村藥品供應(yīng)渠道，保證農(nóng)民用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。規(guī)范藥品采購流程，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療成本控制，做到讓農(nóng)民用經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的費(fèi)用得到優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)，滿足廣大農(nóng)民的基本醫(yī)療需求。

3.3 保險(xiǎn)公司應(yīng)提升自身業(yè)務(wù)管理能力，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)通力合作，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控

保險(xiǎn)公司應(yīng)針對新農(nóng)合業(yè)務(wù)的特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)客戶服務(wù)、理賠操作、專員培訓(xùn)、基金安全管理以及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控等方面的管理能力，提高服務(wù)效率。針對農(nóng)民實(shí)際收入水平，考慮地區(qū)差異，厘定科學(xué)、合理的費(fèi)率。通過專業(yè)技術(shù)手段，加強(qiáng)對新農(nóng)合業(yè)務(wù)的監(jiān)測?？紤]到農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)市場的特殊環(huán)境，保險(xiǎn)公司應(yīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)合作，互通信息，建立有效的信息傳遞和溝通機(jī)制，在確保參保農(nóng)民就醫(yī)權(quán)利的同時(shí)，最大限度減少醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，減輕農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決其看病貴的問題，提高新農(nóng)合的運(yùn)作效率。

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1671-1246（2010）07-0158-02