何葆林

（白銀有色集團(tuán)股份有限公司廠壩鉛鋅礦職工醫(yī)院，甘肅 成縣 742504）

對(duì)新修訂《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》的理解和認(rèn)識(shí)

何葆林

（白銀有色集團(tuán)股份有限公司廠壩鉛鋅礦職工醫(yī)院，甘肅 成縣 742504）

依據(jù)2009年11月1日起實(shí)施的《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)內(nèi)容和筆者參加國家塵肺病診斷醫(yī)師資格培訓(xùn)班的體會(huì)，結(jié)合基層醫(yī)院日常工作實(shí)踐，提出對(duì)新修訂《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》的理解和認(rèn)識(shí)，以及在塵肺病診斷過程中需要特別注意的一些事項(xiàng)。

《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》；X射線胸片；矽肺；職業(yè)病

2009年發(fā)生了張海超“開胸驗(yàn)肺”及深圳“塵肺門”等很多與塵肺有關(guān)的事件，使塵肺這一職業(yè)病成為人們議論的熱點(diǎn)話題，也引起了衛(wèi)生部門的高度重視。衛(wèi)生部門采取了相應(yīng)的措施，對(duì)相關(guān)問題及時(shí)進(jìn)行妥善處理，同時(shí)也暴露出在塵肺病診斷方面存在的一些問題。2009年11月1日起，我國新的《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱新《標(biāo)準(zhǔn)》）開始實(shí)施，新《標(biāo)準(zhǔn)》是我國第四次對(duì)塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)的修改、完善。為了更好地理解和執(zhí)行新《標(biāo)準(zhǔn)》，真正維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益，保護(hù)勞動(dòng)者的健康，本文結(jié)合對(duì)新《標(biāo)準(zhǔn)》修改情況和相關(guān)背景的了解，以及多年基層醫(yī)院的工作經(jīng)驗(yàn)，提出一些看法。

1 新《標(biāo)準(zhǔn)》與2002版《標(biāo)準(zhǔn)》比較

新《標(biāo)準(zhǔn)》與2002版《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱舊《標(biāo)準(zhǔn)》）相比主要修改如下：（1）增加觀察對(duì)象，在X射線胸片表現(xiàn)分期中刪除“無塵肺”，包括刪除“無塵肺 0”和“無塵肺 0+”；（2）在X射線胸片表現(xiàn)分期中刪除Ⅰ+、Ⅱ+、Ⅲ+；（3）將原標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ+中的有小陰影聚集和有大陰影但尚不夠診斷為Ⅲ者改為：有總體密集度Ⅲ級(jí)的小陰影分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)，并有大陰影或有小陰影聚集者可診斷為Ⅲ期塵肺。

應(yīng)該說新《標(biāo)準(zhǔn)》較舊《標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行起來簡單一些，塵肺病的X射線分期減少了一半，也能更好地保護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益。標(biāo)準(zhǔn)片是塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)的重要組成部分，主要表達(dá)難以用文字表達(dá)的X射線影像學(xué)改變。在塵肺病診斷中，小陰影的形態(tài)和密集度的判定必須和相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)片對(duì)照。標(biāo)準(zhǔn)片共23張，其中全肺大片16張、組合片7張。在全肺大片中“無塵肺”1張，“觀察對(duì)象”2 張，“Ⅰ期”5 張，“Ⅱ期”5 張，“Ⅲ期”3 張，主要示范塵肺各期小陰影密集度與分布范圍之間的關(guān)系。將原來的組合胸片（序號(hào)為022）改為全肺大片的Ⅲ期，上方示范“典型大陰影”、下方示范“巨大陰影”的形態(tài)和表現(xiàn)。在組合片中，有6張分別表達(dá) p、q、r、s、t、u 6 種不同形態(tài)和大小的小陰影，標(biāo)準(zhǔn)密集度，即用各級(jí)密集度的中點(diǎn)0/0、1/1、2/2、3/3表示。另1張組合片是胸膜的4種不同影像的組合，主要示范正側(cè)片胸膜斑和胸壁、縱隔及膈的鈣化胸膜斑。

2 設(shè)立觀察對(duì)象的必要性及處理原則

2.1 觀察對(duì)象的定義和必要性

粉塵作業(yè)人員健康檢查發(fā)現(xiàn)，X射線胸片有不能肯定的塵肺樣影像學(xué)改變，其性質(zhì)和程度需要在一定期限內(nèi)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察者，設(shè)為觀察對(duì)象。同時(shí)刪除了“無塵肺0”和“無塵肺0+”的表述，舊《標(biāo)準(zhǔn)》中該項(xiàng)表述，易引起病人“到底有沒有塵肺病”的誤解，刪除后，可以解決病人與診斷醫(yī)師之間由于認(rèn)識(shí)不同而產(chǎn)生的矛盾。因?yàn)槿魏渭膊《加幸粋€(gè)逐步發(fā)展的過程，為了密切觀察，在舊《標(biāo)準(zhǔn)》中出現(xiàn)的 0+、Ⅰ+、Ⅱ+、Ⅲ+的表述應(yīng)該說都是客觀和正確的，它強(qiáng)調(diào)了對(duì)這一人群要加強(qiáng)健康檢查和健康監(jiān)護(hù)的理念，也是醫(yī)師進(jìn)行診斷和鑒別診斷的邏輯推理及分析過程。但在實(shí)踐中則很難讓對(duì)方或非專業(yè)人員理解，不可避免地產(chǎn)生誤解，給行政管理帶來一定難度。新《標(biāo)準(zhǔn)》刪除了0+、Ⅰ+、Ⅱ+、Ⅲ+，將把這些概念逐步和健康監(jiān)護(hù)結(jié)合起來。

2.2 觀察對(duì)象的處理原則

鑒于塵肺病X射線胸片表現(xiàn)的非特異性，故早期輕度的X射線影像學(xué)改變，其性質(zhì)及演變情況可能需要一定的醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)觀察期才能確定診斷。通過動(dòng)態(tài)觀察，主要是確定其形態(tài)學(xué)改變是否是病理性的塵肺病改變以及小陰影密集度的改變。觀察對(duì)象應(yīng)在有可疑塵肺病小陰影的基礎(chǔ)上，至少有2個(gè)肺區(qū)小陰影的密集度達(dá)到0/1。可根據(jù)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范的有關(guān)規(guī)定適當(dāng)縮短觀察對(duì)象健康檢查周期。觀察期限最長可為5年，即觀察5年仍不能診斷為塵肺病者，則按一般接觸粉塵作業(yè)人員進(jìn)行健康監(jiān)護(hù)。

3 塵肺病與其他肺部疾病診斷的不同

在新《標(biāo)準(zhǔn)》中，增設(shè)了觀察對(duì)象，取消了原來的“無塵肺0”和“無塵肺0+”，應(yīng)該說這2種情況具有異曲同工之處，但說法的改變讓普通大眾更易理解。塵肺病的診斷與其他疾病的診斷又有所不同，舊《標(biāo)準(zhǔn)》“無塵肺 0”和“無塵肺 0+”和新《標(biāo)準(zhǔn)》的“觀察對(duì)象”，可以簡單地理解為日常醫(yī)療工作中的“疑似疾病”（不是《職業(yè)病防治法》中的疑似職業(yè)病病人），對(duì)于一般的“疑似疾病”來講，沒有一個(gè)人希望被確診，而對(duì)于塵肺?。ó?dāng)然也包括其他一些職業(yè)病），人們總希望確診為塵肺病，這里則涉及賠償問題。塵肺病是終身賠償性職業(yè)病，因此會(huì)出現(xiàn)勞動(dòng)者“索要診斷”“鬧診斷”及用人單位“賴診斷”的現(xiàn)象。所以說職業(yè)病診斷是一項(xiàng)政策性、原則性、技術(shù)性都很強(qiáng)的工作，涉及勞動(dòng)者和用人單位的切身利益。因此，醫(yī)師對(duì)像塵肺病這樣的職業(yè)病進(jìn)行診斷時(shí)要有清醒的認(rèn)識(shí)。

3.1 認(rèn)識(shí)疑似職業(yè)病病人和觀察對(duì)象的異同點(diǎn)

《職業(yè)病防治法》第四十九條中有疑似職業(yè)病病人的描述，但是疑似職業(yè)病病人與觀察對(duì)象既有相同點(diǎn)又有不同點(diǎn)，他們的相同點(diǎn)是暫時(shí)都不屬于職業(yè)病病人，疑似職業(yè)病病人是在職業(yè)病診斷之前的情況，而觀察對(duì)象則是在職業(yè)病診斷之后，因不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)而沒有進(jìn)行診斷的情況；疑似職業(yè)病病人的確定主體是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，而觀察對(duì)象的確定主體則是有資質(zhì)的職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)。對(duì)這2種情況有了正確的理解和認(rèn)識(shí)，醫(yī)師在工作中就能夠給病人一個(gè)滿意的答復(fù)，同時(shí)也可以避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

3.2 塵肺病的X射線診斷，胸片質(zhì)量是關(guān)鍵

塵肺病病人影像學(xué)檢查為攝取標(biāo)準(zhǔn)的胸部后前位高仟伏X射線片，如果X射線胸片不合格，那么不是漏診就是誤診，因此一次性拍好每一張胸片至關(guān)重要。在新《標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)范性附錄，即要求強(qiáng)制執(zhí)行的附錄共5個(gè)，其中有關(guān)胸片質(zhì)量的就占了2個(gè)，即附錄C胸片質(zhì)量與質(zhì)量評(píng)定、附錄E胸片X射線檢查的技術(shù)要求。只有嚴(yán)格逐條執(zhí)行這些要求，拍出的胸片才會(huì)胸廓完整、位置正確、黑白適宜、清楚銳利、無污無偽。每一名醫(yī)師都必須認(rèn)真學(xué)好這2方面內(nèi)容，并且真正落實(shí)。對(duì)達(dá)不到要求的X射線片不能勉強(qiáng)診斷，應(yīng)要求重新拍攝，直到達(dá)到質(zhì)量要求為至。

3.3 影像學(xué)檢查可以作為補(bǔ)充或鑒別診斷的輔助方法，但不能作為塵肺病的唯一診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前比較先進(jìn)的CR、DR、CT及MRI等影像學(xué)檢查都不能作為塵肺病病人X射線的診斷依據(jù)。雖然這些技術(shù)都可以通過調(diào)節(jié)窗寬和窗位使圖像質(zhì)量有所提高，能更好地顯示病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、更多的塵肺小結(jié)節(jié)影，但是只能作為塵肺病診斷中的一種補(bǔ)充或鑒別診斷的依據(jù)。近幾年，有關(guān)這方面的研究報(bào)道也很多，例如CT在檢出塵肺圓形小陰影的敏感性較胸片高，而HRCT又較CT高，特別是在檢出直徑＜1.5mm的圓形小陰影上更有優(yōu)勢[1]。目前，雖然還沒有矽肺的SCT（螺旋CT）診斷標(biāo)準(zhǔn)，但SCT表現(xiàn)有助于提高對(duì)矽肺的認(rèn)識(shí)及早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，但確診仍需嚴(yán)格按照《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)了100例煤工塵肺的胸內(nèi)淋巴結(jié)情況，淋巴結(jié)鈣化或淋巴結(jié)腫大或兩者并存的占到了92%[3]。塵肺病病人肺內(nèi)出現(xiàn)了團(tuán)塊狀陰影，是塵肺結(jié)節(jié)的融合團(tuán)塊，還是肺癌腫塊。此時(shí)需要鑒別，塵肺Ⅲ期的融合團(tuán)塊，具有雙側(cè)對(duì)稱，塊的長軸與后肋垂直、塊周有氣腫帶、動(dòng)態(tài)觀察塊的后置內(nèi)收等特征；周圍型肺癌的腫塊有分葉毛刺等特征。除根據(jù)因塊狀陰影的特征進(jìn)行鑒別外，通過測量縱隔肺的淋巴結(jié)腫大，其短軸一般＜2cm，若＞2cm則為可疑癌腫，若＞3cm則肯定是癌腫[4]。MRI檢查對(duì)于塵肺不典型的大陰影與肺癌的鑒別診斷是有價(jià)值的[5]。但是迄今為止，我國還沒有建立相應(yīng)的CR、DR、CT及MRI塵肺分期（類）診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.4 準(zhǔn)確把握診斷原則

診斷標(biāo)準(zhǔn)中“診斷原則”可以理解為一個(gè)根據(jù)（根據(jù)可靠的生產(chǎn)性粉塵接觸史，并結(jié)合現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學(xué)、塵肺流行病學(xué)調(diào)查資料和健康監(jiān)護(hù)資料），一個(gè)主要依據(jù)（X射線后前位胸片表現(xiàn)），一個(gè)參考（臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查），一個(gè)排除（在參考的基礎(chǔ)上必須排除其他肺部類似疾?。?，一個(gè)對(duì)照（對(duì)照塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)片作出塵肺病診斷和X射線分期）。這5個(gè)要素一個(gè)也不能少，沒有可靠的職業(yè)史不能診斷，沒有合格的胸片不能診斷，沒有把握排除肺部其他類似疾病不能診斷，不對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)片不能分期。

3.5 必須做好鑒別診斷

由于塵肺在X射線胸片上的改變不具有特異性，也就是說有的疾病也可以有同樣或相似的X射線胸片改變，再加上塵肺病的臨床表現(xiàn)也不具有特異性，所以在診斷過程中，有必要做好鑒別診斷。主要應(yīng)與以下疾病進(jìn)行鑒別：肺結(jié)核病、肺癌，特別是細(xì)支氣管肺泡癌、肺泡微石癥（組織胞漿菌病、胸膜間皮瘤、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、外源性過敏性肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥、肺轉(zhuǎn)移瘤）等。

綜上所述，職業(yè)病診斷是一項(xiàng)政策性和原則性都很強(qiáng)的技術(shù)工作。正確執(zhí)行國家職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確診斷、處理職業(yè)病病人，是依法保障勞動(dòng)者合法權(quán)益的重要工作之一。做好職業(yè)病診斷工作，不僅要求醫(yī)師有一定的專業(yè)背景，還要熟悉相關(guān)的職業(yè)病防治法律法規(guī)。根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)病診斷鑒定管理工作的通知》（衛(wèi)法監(jiān)發(fā)[2003]350號(hào)）的精神，各級(jí)塵肺病診斷醫(yī)師必須經(jīng)過國家統(tǒng)一組織的培訓(xùn)和考試，考試成績合格后方可申請塵肺病診斷醫(yī)師資格。中國疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所從2004年4月開始舉辦全國塵肺病診斷醫(yī)師資格培訓(xùn)班，到2009年9月已舉辦了近20期。目前，取得全國塵肺病診斷醫(yī)師資格的人越來越多，如何依法規(guī)范塵肺病診斷工作，建立合理、有效的塵肺病診斷程序，保證職業(yè)病診斷工作質(zhì)量，是塵肺病診斷醫(yī)師面臨的重要課題。在技術(shù)層面上，要求每一名塵肺病診斷醫(yī)師嚴(yán)格按照法律和規(guī)范的要求，客觀、公正地按照《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》及其規(guī)定的診斷程序進(jìn)行工作。

[1]李德鴻.職業(yè)病醫(yī)師培訓(xùn)教材[M].北京：人民日報(bào)出版社，2004.

[2]程留慧，吳恩福，李迪豪.Ⅲ期矽肺的螺旋CT表現(xiàn)[J].中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2008，26（10）：624～625.

[3]潘紀(jì)戍.煤工塵肺胸內(nèi)淋巴結(jié)的CT研究[J].中華放射學(xué)雜志，1990，24（6）：360～363.

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1671-1246（2010）13-0158-02