藺 儉，楊曉黎，苗 鋒

（張掖市人民醫(yī)院，甘肅 張掖 734000）

高血壓腦出血外科治療分析

藺 儉，楊曉黎，苗 鋒

（張掖市人民醫(yī)院，甘肅 張掖 734000）

高血壓；腦出血；外科治療

高血壓腦出血（HCH）是一種高發(fā)病率、高死亡率及高致殘率的疾病。我院神經(jīng)外科自2001年1月至2007年12月收治高血壓腦出血病人234例，采取不同的手術(shù)方法治療，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

本組共234例病人，男140例，女94例，年齡35～79歲，平均58.5歲，有高血壓病史174例，病史3～31年，所有病人入院時(shí)血壓均高于正常水平。

1.2 意識(shí)障礙程度（Glasgow）評(píng)分

意識(shí)狀況Ⅲ級(jí)53例，Ⅳ級(jí)171例，Ⅴ級(jí)10例；單側(cè)瞳孔散大139例，雙側(cè)瞳孔散大14例；GCS積分3～5分10例，6～8分203例，9～12分21例。

1.3 CT表現(xiàn)

出血部位及出血量：所有病人均經(jīng)頭顱CT檢查，確定出血量及出血部位，發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)出血135例（其中破入腦室41例），丘腦出血48例，腦葉出血18例，小腦出血14例，單純腦室出血并鑄型19例。根據(jù)多田公式計(jì)算出血量，出血量50ml以下15例，50～69ml 56例，70～100ml 122例，100ml以上41例。

1.4 手術(shù)距發(fā)病時(shí)間

7小時(shí)以?xún)?nèi)186例，7～24小時(shí)33例，2～3天13例，一周后2例。

1.5 手術(shù)方式

191 例行開(kāi)顱血腫清除術(shù)或小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)（其中10例雙側(cè)瞳孔散大的病人開(kāi)顱手術(shù)前在科室小手術(shù)間行錐顱血腫外流術(shù)或腦室外引流術(shù)），20例行鉆顱引流或有血腫時(shí)腔內(nèi)注入尿激酶（其中包括腦立體定向手術(shù)3例），單純腦室外引流23例。

1.6 術(shù)后處理

所有病人術(shù)后行預(yù)防感染、止血、脫水及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療，控制血壓于正常上限，預(yù)防消化道出血，保持體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡等。

2 結(jié)果

術(shù)后病人恢復(fù)情況，按日常生活能力分級(jí)法（ADL），Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)或可以獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)：需人幫助，扶拐可走；Ⅳ級(jí)：臥床，但保持意識(shí)；Ⅴ級(jí)：植物生存狀態(tài)。本組GCS評(píng)分3～5分死亡7例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)1例；6～8分死亡11例，Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)58例，Ⅲ級(jí)78例，Ⅳ級(jí)32例；9～12分死亡1例，Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)14例。

3 討論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科的常見(jiàn)病，隨著神經(jīng)影像學(xué)的不斷發(fā)展和外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，高血壓腦出血手術(shù)指征逐漸放寬，手術(shù)方法多樣，療效遠(yuǎn)優(yōu)于內(nèi)科治療[1]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，發(fā)病后7小時(shí)以?xún)?nèi)的超早期手術(shù)能提高手術(shù)效果[2，3]。研究證明，腦出血常在發(fā)病后20～30分鐘形成血腫，且出血多自行停止，6小時(shí)后血腫周?chē)l(fā)生水腫并逐漸加劇[4]。多數(shù)見(jiàn)于發(fā)病后3～4小時(shí)內(nèi)。我們認(rèn)為病人到科室后應(yīng)盡可能早手術(shù)，以取得良好效果。

采取哪種手術(shù)方式，應(yīng)根據(jù)病人的出血部位、出血量、GCS評(píng)分、全身狀況來(lái)選擇，GCS評(píng)分是判斷手術(shù)預(yù)后的重要指標(biāo)。本組病例中GCS評(píng)分3～5分，出血量超過(guò)100ml的病例，盡管采取不同手術(shù)方式治療，但效果均差。我們認(rèn)為，對(duì)于雙側(cè)瞳孔散大時(shí)間不超過(guò)1小時(shí)的病人仍需積極進(jìn)行手術(shù)搶救，為爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)，在床旁行錐顱腦室外引流或血腫外引流術(shù)，然后行開(kāi)顱大骨瓣血腫清除并減壓術(shù)，經(jīng)搶救少數(shù)病人能夠生存；對(duì)GCS評(píng)分6分以上的病例應(yīng)積極創(chuàng)造條件進(jìn)行手術(shù)治療，開(kāi)顱血腫清除術(shù)是針對(duì)高血壓腦出血病人的基本手術(shù)方法，其治療效果確定。以往對(duì)于高血壓腦出血手術(shù)需清除約70%的血腫[3]，在術(shù)中要減少對(duì)腦組織、神經(jīng)及血管等重要結(jié)構(gòu)的損傷，減少手術(shù)副損傷，避免留下后遺癥。通過(guò)分析，我們認(rèn)為應(yīng)用手術(shù)顯微鏡可以徹底清除血腫，這是因?yàn)樨?zé)任血管往往為一根動(dòng)脈，顯微鏡下電灼責(zé)任血管止血，不易造成副損傷，從而使再出血率降低，殘余血腫量明顯減少，有利于術(shù)后病人各項(xiàng)功能的恢復(fù)；鉆顱引流術(shù)僅適用于血腫小于50ml，中線(xiàn)移位不顯著，沒(méi)有發(fā)生腦疝的病人。有學(xué)者認(rèn)為，腦出血破入腦室者病死率高，結(jié)合腦室外引流療效較佳，可挽救部分病人生命[5]。我們認(rèn)為，對(duì)于丘腦血腫較小，破入腦室血腫量較大的病人單純行側(cè)腦室外引流術(shù)，能取得較好效果；對(duì)于破入四腦室血腫的病人，開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療效果佳，病人生存質(zhì)量好；對(duì)于功能運(yùn)動(dòng)區(qū)血腫的病人，采用立體定向下鉆顱引流的方法治療損傷小，病人術(shù)后功能恢復(fù)較好。

高血壓腦出血術(shù)后再出血致死率高，術(shù)后再出血的發(fā)生率為9.2%～24.4%。手術(shù)中止血是否徹底是能否引發(fā)再出血的重要原因，故術(shù)中一定要徹底止血，止血完畢后，將血壓回升正常水平，持續(xù)5～10分鐘后觀察止血是否徹底、可靠[6]。由于麻醉復(fù)蘇時(shí)氣管插管刺激，血壓會(huì)升高，故拔管前血壓應(yīng)控制在110/70mmHg左右。此外，血腫清除后留有較大殘腔，局部血管失去血腦組織支撐，也是再出血的原因。在血腫殘腔內(nèi)注入生理鹽水，引流袋最高點(diǎn)置于高于腦室平面10～15cm處緩慢引流，可減少再出血發(fā)生。關(guān)于術(shù)后再出血的另一主要原因，目前多數(shù)學(xué)者一致認(rèn)為是血壓增高[7]。治療高血壓病人，控制血壓，不但可以降低腦出血的發(fā)生率，而且可以降低腦出血的再發(fā)率[8]。開(kāi)顱手術(shù)僅清除了腦內(nèi)血腫，其病理基礎(chǔ)并未清除，過(guò)高的血壓仍可誘發(fā)再出血，而血壓大幅度波動(dòng)是再出血的重要誘因。因此，將血壓控制在相對(duì)恒定的正常上限或略高于正常上限，對(duì)預(yù)防再出血非常重要。劇烈咳嗽、用力大便、煩躁等因素也可致血壓升高，誘發(fā)再出血，因此術(shù)后要使病人保持大便通暢并為其提供安靜的環(huán)境。

治療高血壓腦出血病人是個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，做好手術(shù)只是第一步，術(shù)后的綜合治療以及功能鍛煉對(duì)于高血壓腦出血病人預(yù)后也非常重要。

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