蔡文蘭

甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的l%，除髓樣癌外，絕大多數(shù)甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞。按腫瘤的病理類型可分為:乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌和未分化癌等。不同病理類型的甲狀腺癌，其生物學(xué)特性、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后均有所不同。

1 臨床資料

收集本本院2000～2008年接受外科治療的甲狀腺疾病患者1757例，其中甲狀腺癌患者468例，占甲狀腺疾病的26.64%。在甲狀腺癌病例中，男132例，女336例，男女性別比例1:2.55;年齡4～79歲，平均發(fā)病年齡為46歲，男性的高發(fā)年齡段在50～60歲之間，女性在40～50歲之間。絕大多數(shù)病例以頸前區(qū)腫塊為主訴就診入院，占85.68%，以頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)腫塊為首發(fā)癥狀11例，以體檢輔助檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)入院14例，以外院術(shù)后病理檢查提示癌殘留入院37例，以骨轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀5例。除37例術(shù)后癌殘留病例外，余患者經(jīng)B超或CT檢查均提示甲狀腺實質(zhì)性占位或囊實性占位，其中提示頸淋巴結(jié)腫大62例;術(shù)前核素掃描135例，其中提示“冷結(jié)節(jié)”106例;術(shù)前細(xì)針穿刺病理學(xué)檢查61例，明確病理診斷53例，可疑診斷6例，未定論2例。根據(jù)的腫瘤部位、TNM分期、年齡、全身情況等因素，主要采取以患側(cè)腺葉加峽部切除及對側(cè)腺葉次全切除或患側(cè)腺葉加峽部切除等術(shù)式為主;臨床淋巴結(jié)陽性病例，則行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。本組病例中行全甲狀腺切除術(shù)(或近全甲狀腺切除術(shù))者14例，行患側(cè)腺葉加峽部切除及對側(cè)腺葉次全切除術(shù)者361例，行患側(cè)腺葉加峽部切除術(shù)者59例，行雙側(cè)腺葉大部切除術(shù)者18例，行單側(cè)腺葉切除術(shù)者9例，行腫瘤姑息性切除術(shù)者7例;上述病例中包括甲狀腺癌再次手術(shù)病例37例。行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)者88例，擴大清掃術(shù)者52例，區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)者69例。

2 結(jié)果

2.1 各種類型甲狀腺癌的構(gòu)成比 乳頭狀癌360例(76.92%)，濾泡狀癌 55例(11.75%)，髓樣癌 18例(3.84%)，未分化癌26例(5 56%)，其他癌9例(1.92%)。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 全組發(fā)生并發(fā)癥12例，發(fā)生率2.56%。其中，術(shù)后出出血2例，喉返神經(jīng)損傷4例，喉上神經(jīng)損5例，甲狀旁腺永久性損傷1例。

2.3 術(shù)后激素抑制治療 術(shù)后口服甲狀腺片40～80 mg/d或左旋甲狀腺素片50～150 μg/d，復(fù)查時視血清中T3，T4及TSH水平加以調(diào)整，維持T3，T4于正常水平上限，而TSH水平＜0.0l mmol/L。

2.4 隨訪 隨訪患者271例，隨訪率為57.91%。隨訪期1～5年其中乳頭狀癌214例，濾泡狀癌32例，髓樣癌14例，未分化癌9例，其他癌2例。乳頭狀癌中有4例術(shù)后復(fù)發(fā)實施再次手術(shù);濾泡狀癌中有5例死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;髓樣癌中有3例死于局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;未分化癌平均生存期限為1年2個月。

3 討論

甲狀腺癌好發(fā)于女性，且發(fā)病率隨年齡增大而增高。以年齡計，從兒童到老年人均可發(fā)生，但與一般癌腫好發(fā)于老年人的特點不同，甲狀腺癌較多發(fā)生于青壯年，其平均發(fā)病年齡為40歲左右［1］。吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院回顧性分析1961-2000年收治的1011例甲狀腺惡性腫瘤病例年齡分布情況顯示［2］，甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)病中位年齡為41.7歲，其中60年代為39.6歲，70年代為40.1歲，80年代為40.3歲，90年代為42.73歲，從中可以看出，甲狀腺惡性腫瘤的平均發(fā)病年齡呈逐年增大趨勢［3］。本組甲狀腺癌病例中，女性患者明顯多于男性，男女性別比例為1:2.55;平均發(fā)病年齡為46歲，男性的高發(fā)年齡段在50～60歲之間，女性在40～50歲之間。與相關(guān)文獻報道基本一致。

3.1 分化型甲狀腺癌原發(fā)灶的手術(shù)方式 外科手術(shù)是甲狀腺癌治療的有效手段，但對分化型甲狀腺癌治療所采取的手術(shù)方式及是否行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，目前還存在頗多爭議。近年來，臨床中對于甲狀腺癌患者，按照2002年美國癌癥聯(lián)合委員會及國際抗癌聯(lián)合委員會(AJCC/UICCO)制定的分化型甲狀腺癌TNM分期系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合MACIN評分系統(tǒng)，根據(jù)患者年齡、原發(fā)灶大小、組織學(xué)類型、包膜和腺體外是否受侵以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等因素采取個體化治療方案和手術(shù)方式。對于分化型甲狀腺癌的手術(shù)方式具體包括:①患側(cè)腺葉加峽部切除及聯(lián)合對側(cè)腺葉次全切除術(shù)。對多數(shù)T1-T2:期分化型甲狀腺癌患者，此術(shù)式已能夠達到根治效果，是目前國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。本組病例以患側(cè)腺葉加峽部切除及對側(cè)腺葉大部切除手術(shù)方式為主。我們認(rèn)為該術(shù)式即針對了甲狀腺癌常為多灶發(fā)生的特點，又避免全甲狀腺切除造成的并發(fā)癥，可以達到腫瘤切除的完整性和徹底性;②患側(cè)腺葉加峽部切除術(shù)。一些資料表明，多灶隱性癌檢出率達42.4%～65%。這就提示多數(shù)隱性癌灶可長期處于靜止?fàn)顟B(tài)，生長較為緩慢，如果對側(cè)腺葉術(shù)后一旦出現(xiàn)癌，實施再次手術(shù)多無困難，且預(yù)后不受影響，因此，國內(nèi)有一部分學(xué)者主張作此術(shù)式。筆者認(rèn)為，醫(yī)師特別是基層醫(yī)院醫(yī)師在處理高危人群的甲狀腺孤立結(jié)節(jié)時，如果不具備術(shù)中快速冰凍檢查條件又無法明確診斷時，應(yīng)采用該術(shù)式。因為即便術(shù)后常規(guī)病理提示為甲狀腺癌，此手術(shù)切除范圍對于大多數(shù)患者也已足夠。這一點應(yīng)引起足夠重視。本組37例外院轉(zhuǎn)入病例，均系因甲狀腺腫塊在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行單純腫塊切除術(shù)或患側(cè)腺體部分切除術(shù)，術(shù)后病理提示為甲狀腺癌而再次手術(shù);③全甲狀腺切除或近全甲狀腺除術(shù)。歐美國家多采用該術(shù)式，因其術(shù)后易引起甲狀旁腺功能低下、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，該術(shù)式在國內(nèi)不常采用。Singh等［4］分析了影響分化性甲狀腺癌的各種因素，比較全甲狀腺切除術(shù)與甲狀腺葉切除等術(shù)式對于術(shù)后的影響沒有顯著差異。全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù)僅適用于雙側(cè)甲狀腺癌或?qū)?cè)復(fù)發(fā)癌、對側(cè)腺葉有明顯的異常病變及高危組患者有甲狀腺外腫瘤侵犯的患者;④擴大手術(shù)。對于晚期甲狀腺癌，如果已經(jīng)累及氣管及食管，需考慮擴大手術(shù)范圍如食管肌層剝離，喉切除及部分氣管切除、重建等擴大手術(shù)時強調(diào)喉返神經(jīng)功能的盡量保留;⑤減瘤手術(shù)。對于腫瘤廣泛浸潤難以切除者，尤其是因為壓迫氣管而導(dǎo)致呼吸困難的患者應(yīng)積極給予姑息性減瘤手術(shù)，配合術(shù)后的放療和內(nèi)分泌治療，可以改善患者生活質(zhì)量，延長生存期;本組14例全甲狀腺切除術(shù)(或近全甲狀腺切除術(shù))中，有4例為存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例，甲狀腺全切有利于其術(shù)后行放射性碘治療。我們的經(jīng)驗是，對于分化型甲狀腺癌患者，應(yīng)根據(jù)患者年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤的分化情況、有無包膜外侵、區(qū)域淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移等，劃分出高危組、低危組患者，并針對不同人群情況采取不同的個體化手術(shù)治療方案。主張對高危組應(yīng)行較為徹底的腺體手術(shù)，對低危組可以實施較為保守的治療。

3.2 甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防 本組總體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.56%，喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為0.02%，甲狀旁腺損傷發(fā)生率不到0.01%，低于文獻報道甲狀腺術(shù)后喉返神經(jīng)損傷(0.6% ～～10.77%)、甲狀旁腺損傷(0.32%)的發(fā)生率。我們的經(jīng)驗是:①強調(diào)甲狀腺專業(yè)細(xì)化，使專業(yè)組內(nèi)醫(yī)生有更多的機會積累經(jīng)驗，熟悉解剖結(jié)構(gòu)，提高手術(shù)技巧;②強調(diào)術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)化，根據(jù)腫瘤的分化程度、位置、TNM分期和患者年齡等因素綜合考慮，采取個體化的手術(shù)方案;③麻醉滿意，麻醉方式以全麻為主，患者肌肉松弛，甲狀腺暴露滿意，避免術(shù)中因患者吞咽等活動造成的意外，同時保障了中呼吸道的通暢;④不強調(diào)每例患者術(shù)中都要解剖喉返神經(jīng)，甲狀腺切除時盡量保留后被膜，忌諱大塊縫扎腺體;處理甲狀腺下動脈時緊貼甲狀腺包膜，不結(jié)扎甲狀腺下動脈主干;但在甲狀腺再次手術(shù)時，顯露喉返神經(jīng)并以此為標(biāo)志，既能預(yù)防喉返神經(jīng)損傷，又有助于手術(shù)的徹底性;⑤處理甲狀腺背部時緊貼腺體后被膜，盡量保護甲狀旁腺;特別是行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除時，應(yīng)盡量保留后被膜或少許腺體;⑥甲狀腺創(chuàng)面止血應(yīng)徹底，甲狀腺上動脈殘端結(jié)扎確切，引流通暢以及術(shù)后頸部的有效制動，都是防止術(shù)后出血的重要措施;⑦對腫塊特別巨大的患者，術(shù)后延遲拔除氣管插管，可有效防止氣管軟化、塌陷以及喉頭水腫等所致術(shù)后窒息的發(fā)生。

3.3 甲狀腺癌術(shù)后的激素抑制治療 甲狀腺癌術(shù)后患者給予足夠的外源性甲狀腺激素攝入后，可以有效抑制TSH的分泌，從而降低殘余甲狀腺組織的增生程度，減少病變復(fù)發(fā)的可能。術(shù)后的激素抑制治療應(yīng)強調(diào)規(guī)范、系統(tǒng)，依據(jù)血清中T3，T4及TSH水平及時調(diào)整甲狀腺素的用量。要求甲狀腺癌患者甲狀腺激素劑量，應(yīng)調(diào)整至能夠維持T3，T4血清濃度在正常水平的上限，TSH在0.01 mmol/L以下為宜，建議終身接受激素抑制治療。

4 結(jié)論

該組甲狀腺癌以分化性甲狀腺癌為主;手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病變性質(zhì)、TNM分期及患者情況而采取個體化方案;專業(yè)化培訓(xùn)、細(xì)致操作、規(guī)范化手術(shù)過程可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生;規(guī)范、系統(tǒng)的激素抑制治療，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

［1］方國恩，施俊義，盛援，等.甲狀腺疾病3091例外科治療分析.中國實用外科雜志，2004，24(10):596-599.

［2］吳毅汾.化性甲狀腺癌外科治療的有問題.中國實用外科雜志，2004.，24(10):577-578.

［3］劉經(jīng)祖.甲狀腺癌外科手術(shù)方式.中國實用外科雜志，2004，24(10):579-580.

［4］Singh B，Shahs AR，Trivedi H，et al.Coexistent Hashimoto sthyroiditis with papillary thyroid carcinoma:impacton presentation mamagemen，and outcome.Surgery，1999，126(6):1070-1077.