朱桂梅

受精卵在子宮體腔以外著床稱異位妊娠,習(xí)慣稱作宮外孕。異位妊娠是婦科常見急癥之一,發(fā)病率約為 1/100。異位妊娠破裂后可造成急性腹腔內(nèi)出血,發(fā)病急、病情重,處理不當(dāng)可危及生命。異位妊娠以輸卵管妊娠最常見,由于本病發(fā)病急,常常由于誤診而延誤治療,影響治療效果,是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一?，F(xiàn)就臨床工作中的一些誤診原因進行分析,并探討減少誤診的方法,吸取教訓(xùn),提高確診率。

1 異位妊娠的臨床癥狀

1.1 停經(jīng) 患者常有短期停經(jīng)或月經(jīng)延遲數(shù)天的病史,典型患者有 6～8周的停經(jīng)史。

1.2 腹痛 是最常見的主要癥狀,在輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂之前,常表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。當(dāng)異位妊娠破裂時,突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛,常伴有惡心、嘔吐。

隨著腹腔內(nèi)出血分布的不同,有不同程度、不同部位的下腹疼痛,可有肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛?？捎斜阋飧泻透亻T墜脹感。

1.3 陰道流血 多為停經(jīng)后陰道少量點滴出血,呈持續(xù)性或間歇性。

1.4 腹部包塊 多為形成血腫時間較久者,由于血液凝固與周圍組織或器官粘連形成包塊。包塊較大或位置較高,盆腔檢查可觸及子宮一側(cè)或其后方腫塊,觸痛明顯。

1.5 暈厥與休克 由于腹腔內(nèi)出血及劇烈腹痛,輕者出現(xiàn)暈厥,嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克,出血量越多、越快,癥狀出現(xiàn)越迅速、越嚴(yán)重,但與陰道流血量不成正比。

1.6 尿HCG呈陽性,血 β-HCG升高,但一般低于正常妊娠。

1.7 B型超聲下見子宮增大。宮腔空虛,宮旁可見到低回聲區(qū)以及胚芽或原始心血管搏動。

1.8 后穹隆穿刺抽出不凝血液。

2 容易發(fā)生誤診的情況

2.1 早孕 因停經(jīng)史和尿 HCG陽性誤診為早孕,而行藥物流產(chǎn),未行B超檢查。服藥后無明顯絨毛組織排出,直至因較長時間的陰道流血或出現(xiàn)下腹疼痛,才予以重視。行 B超檢查,發(fā)現(xiàn)為宮外孕。

2.2 先兆流產(chǎn) 宮外孕患者可因停經(jīng)和少量陰道流血,而無明顯腹痛誤以為先兆流產(chǎn),而給予黃體酮等藥物保胎治療,在治療過程中出現(xiàn)下腹疼痛而檢查確診。

2.3 急性盆腔炎 宮外孕患者中有 1/4無明顯停經(jīng)史,以下腹疼痛為主要癥狀,而一部分患者因有慢性盆腔炎病史,誤診為急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性發(fā)作,予以抗炎治療。直至治療過程中出現(xiàn)腹痛加劇或伴血壓下降,而行 B超及血β-HCG檢查而診斷為異位妊娠。

2.4 功能失調(diào)性子宮出血 宮外孕患者有淋漓不斷陰道出血,而按功能失調(diào)性子宮出血治療,反復(fù)治療無效或出現(xiàn)腹痛及腹腔內(nèi)出血癥狀,才行 B超及血 β-HCG檢查診斷異位妊娠。

2.5 急性闌尾炎 一部分患者因右下腹疼痛就診于外科,誤診為急性闌尾炎,從而延誤宮外孕的正確治療。

3 異位妊娠誤診的主要原因

3.1 癥狀和體征不典型,是誤診的主要原因,其次是問病史不詳細(xì)。異位妊娠在早期無明顯癥狀時,大多數(shù)以停經(jīng)或停經(jīng)后少量陰道流血就診,臨床醫(yī)師未予重視,未做仔細(xì)的婦科檢查或 B超檢查或誤診為早孕而行藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn),或誤診為先兆流產(chǎn)而盲目保胎。另外,一些內(nèi)、外科醫(yī)師忽視婦科疾病的詢問,對有關(guān)癥狀輕易用本科疾病作出解釋,待出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、腹痛加劇等典型表現(xiàn)甚至休克時方想到異位妊娠。

3.2 隨著超聲檢查在婦科的廣泛應(yīng)用,B超已成為早期診斷妊娠重要的輔助檢查之一。但B超檢查結(jié)果也受到諸多因素的影響,如儀器的質(zhì)量、操作者的水平等,若過分依賴 B超結(jié)果則易造成誤診。臨床工作中要提高B超操作人員對圖像的鑒別能力,同時要對其結(jié)果充分結(jié)合臨床并做動態(tài)的觀察,不可單憑B超結(jié)論就作出診斷處理意見。

3.3 對異位妊娠的警惕性不高也是造成誤診的關(guān)鍵。藥物流產(chǎn)若服藥后 6 h未見絨毛排出時,應(yīng)及時行B超檢查,以確定是否為異位妊娠。服藥后反復(fù)的陰道流血或下腹疼痛,特別容易被歸咎于其不良反應(yīng)所致而延誤診治。人工流產(chǎn)未見絨毛者,應(yīng)考慮異位妊娠,即行 B超檢查。大多數(shù)可以及早明確漏吸或異位妊娠。若診斷不明,應(yīng)連續(xù)監(jiān)測血 β-HCG,必要時行腹腔鏡檢查。對放置宮內(nèi)節(jié)育器、不孕、盆腔炎史、重復(fù)異位妊娠等具高危因素者,一旦可疑妊娠應(yīng)高度警惕異位妊娠。只有這樣。才能對不典型病例采用相應(yīng)的輔助檢查,以提高確診率。

4 異位妊娠的治療

異位妊娠傳統(tǒng)治療方法是輸卵管切除術(shù)。目前治療進展主要是保守治療,包括藥物和保守手術(shù)。藥物治療最常用及療效肯定的藥物為 MAX,因MAX殺胚胎迅速可靠,不破壞輸卵管管壁的修復(fù),礦尤適用于希望保留生育功能者。但應(yīng)掌握其指征:①無內(nèi)出血或貧血現(xiàn)象,血壓、脈搏平穩(wěn);②附件包塊直徑小于 3 cm;③希望生育;④某些宮頸妊娠;⑤β-HCG小于 1500 IU/L;⑥肝、腎功能正常;⑦BC大于 3.0×109/L。我們采用小劑量MTX多次給藥,MTX 4mg/(kg·d)肌肉注射,連用 5 d,如 1個療程后,β-HCG無明顯下降,可間隔 1周再次給 2個療程。筆者采用該方法成功率為 90%。保守性手術(shù)即切開輸卵管胚胎或胚囊擠出術(shù),保存了患者側(cè)輸卵管的功能。有報道腹腔鏡下的保守手術(shù)優(yōu)于剖腹的保守手術(shù),腹腔鏡下的保守手術(shù),時間短、花費小、術(shù)后粘連少,因此在保守手術(shù)中,有條件應(yīng)選擇腹腔鏡的保守手術(shù)。