張立平 程桂芝

腦卒中是導(dǎo)致老年人群致殘、生活依賴和喪失社交能力的首要原因,營養(yǎng)治療可以改善腦卒中的預(yù)后,而卒中后營養(yǎng)狀況的變化及營養(yǎng)治療在卒中康復(fù)過程的作用尚未受到足夠的重視。本文采用回顧性分析,旨在探討早期腦卒中患者營養(yǎng)治療對(duì)其預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2006年 2月至 2009年 5月在我院住院,符合全國腦血管病會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)[1],發(fā)病 1周以內(nèi)的急性腦卒中患者,并排除已有明確的肝、腎疾病和惡性腫瘤者。共入選 91例患者,男 57例,女 34例。

1.2 方法 病史記錄:回顧病史記錄患者的性別、年齡和高血壓、糖尿病、冠心病以及既往卒中病史,同時(shí)記錄患者有無吞咽困難、意識(shí)障礙等一般情況。

1.3 血清白蛋白的測定 所有患者在入院 48 h內(nèi)測定血清白蛋白,白蛋白＜35 g/L者進(jìn)入低血清白蛋白組。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用歐洲卒中評(píng)分量表(ESS)和 Barthel生活指數(shù)(BI)卒中患者生活能力量表,分別在入院和出院時(shí)各評(píng)價(jià) 1次,同時(shí)在出院時(shí),采用 BI對(duì)患者的生活自理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

低血清白蛋白組患者出院時(shí)ESS和BI明顯低于正常血清白蛋白組(51.44,76.22;41.58,74.12;P均 ＜0.001);出院時(shí)低血清白蛋白組患者的死亡率高于正常血清白蛋白組(20.0%,4.3%,P＜0.001)。兩組評(píng)估指標(biāo)比較見表 1。

表1 兩組評(píng)估指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組評(píng)估指標(biāo)比較(±s)

組別 血清白蛋白(g/L)神經(jīng)功能缺損評(píng)分第1天 第14天 第1天 第28天營養(yǎng)組 35±5 33±3 34.6±3.1 16±6對(duì)照組 38±4 30±3 33.2±3 25±7

3 討論

3.1 飲食營養(yǎng)的影響 ①影響腦卒中預(yù)后康復(fù):因腦卒中患者存在不同程度的腦功能衰竭,病程中可伴發(fā)感染、消化道出血、腎功能障礙;脫水劑等應(yīng)用,可引起水與電解質(zhì)紊亂;輕癥患者進(jìn)食減少,重者禁食,飲食營養(yǎng)攝入明顯低于需要量。腦卒中患者在原有營養(yǎng)失調(diào)的基礎(chǔ)上,可能因攝入減少而加重,導(dǎo)致更為嚴(yán)重的營養(yǎng)不足。必然會(huì)影響腦卒中的預(yù)后和恢復(fù);②營養(yǎng)失調(diào)與腦卒中:營養(yǎng)失調(diào),不僅僅是主要營養(yǎng)素?cái)?shù)量之間的比例失調(diào),一定程度上質(zhì)量比數(shù)量的影響更重要。如脂肪中的多不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸,前者能降低血膽固醇,但過多則促使脂質(zhì)過氧化,破壞細(xì)胞膜,而后者能升高血膽固醇,則易發(fā)生高血壓病、中風(fēng)。若飲食為高鈉、低鈣、低鉀,也易發(fā)生高血壓和腦卒中。

3.2 營養(yǎng)治療原則 ①重癥患者的飲食治療:重癥或昏迷患者在起病的 2～3 d之內(nèi)如有嘔吐、消化道出血者應(yīng)禁食,從靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。48 h后開始鼻飼,為適應(yīng)消化道吸收功能,開始的幾天內(nèi)以米湯、蔗糖為主。在已經(jīng)耐受的情況下,給予混合奶,以增加熱能、蛋白質(zhì)和脂肪,可用牛奶、米湯、蔗糖、雞蛋、少量植物油。對(duì)昏迷時(shí)間較長,又有并發(fā)癥者,應(yīng)供給高熱能、高脂肪的混合奶,保證每天能有蛋白質(zhì) 90～110 g,脂肪100g,碳水化物 300g,總熱能 10.46MJ(2500 kcal),總液體量 2500ml。或者供應(yīng)高能全面均衡營養(yǎng)素,如能全素,每天供應(yīng)一聽(430 g)即可保證患者的營養(yǎng)需要。鼻飼時(shí)速度宜慢,防止返流到氣管內(nèi);②一般患者飲食治療:熱能可按 30～40 kcal供給,體重超重者適當(dāng)減少。蛋白質(zhì)按 0.5～2.0 g/kg,其中動(dòng)物蛋白質(zhì)不低于 20 g/d,脂肪不超過總熱能的30%,膽固醇應(yīng)低于 300mg/d。應(yīng)盡量少吃含飽和脂肪酸高的肥肉、動(dòng)物油脂以及動(dòng)物的內(nèi)臟等。超重者脂肪應(yīng)占總熱能的 20%以下,膽固醇限制在200mg以內(nèi)。碳水化物以谷類為主,總熱能不低于 55%,要粗細(xì)搭配,多樣化。限制食鹽的攝入,每天在 6g以內(nèi),每天應(yīng)供給新鮮蔬菜 400 g以上。進(jìn)餐制度應(yīng)定時(shí)定量,少量多餐,每天4餐,晚餐應(yīng)清淡易消化。

用于評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀況的血清學(xué)指標(biāo)中,血清白蛋白水平測定是最準(zhǔn)確的,也是臨床上最常用營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)之一。Gariballa[2]研究發(fā)現(xiàn),低水平的血清白蛋白(＜35 g/L)可明顯延長腦卒中患者的住院時(shí)間、延遲康復(fù)、增加感染率和病死率。本研究發(fā)現(xiàn)入院 48 h內(nèi)血清白蛋白水平與患者出院時(shí) ESS和BI顯著相關(guān),血清白蛋白低,患者出院時(shí) ESS和 BI低,遺留神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重,低血清白蛋白組患者住院期間的死亡率高于正常血清白蛋白組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。卒中后營養(yǎng)不良相關(guān)的主要因素包括:年齡大、吞咽困難、病前營養(yǎng)狀況、伴發(fā)的消耗性疾病以及神經(jīng)功能缺損引起的運(yùn)動(dòng)減少和卒中后的各種感染性并發(fā)癥。其中以吞咽障礙表現(xiàn)最為突出,不僅可導(dǎo)致營養(yǎng)成分?jǐn)z入減少,而且是導(dǎo)致肺部感染最主要的原因,感染的出現(xiàn)將增加營養(yǎng)成分的消耗,加劇營養(yǎng)狀況的惡化,臨床研究發(fā)現(xiàn),對(duì)吞咽障礙的有效處理,不僅有利于卒中后營養(yǎng)狀況的好轉(zhuǎn),而且也能促進(jìn)卒中的康復(fù)。目前,血清白蛋白水平被認(rèn)為是影響腦卒中患者預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,直接關(guān)系到患者的生活能力和病死率。在治療過程中應(yīng)加以重視并給予相應(yīng)的治療,不僅能緩解營養(yǎng)狀況的惡化,而且可促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù),對(duì)伴發(fā)吞咽障礙者,通過各種途徑的營養(yǎng)支持,其營養(yǎng)狀況也將獲得不同程度的改善,降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率,改善神經(jīng)功能,縮短平均住院時(shí)間,最終可以減少腦卒中患者的病死率和致殘率。

[1]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì),中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-38.

[2]Gariballa SE,Parker SG,Taub N,et al.Influence of nutritional statuson clinical out come after acute stroke.Am JClin Nutr,1998,68(2):275.