陳林

肺心病心力衰竭是臨床常見(jiàn)危重病癥,內(nèi)科常規(guī)應(yīng)用抗生素、解痙平喘、止咳化痰、強(qiáng)心、利尿、吸氧等綜合治療,療效不盡人意。我院 2005年 1月至 2009年 6月聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素、酚妥拉明治療肺心病心力衰竭 85例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選病例為我院呼吸內(nèi)科住院患者 170例,均符合慢性肺源性心臟病(簡(jiǎn)稱肺心病)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。均無(wú)低血壓、血容量不足、出血性疾病及出血傾向,無(wú)嚴(yán)重肝腎疾病及 2周內(nèi)不曾使用抗血小板或抗凝藥物。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,觀察組 85例中男 58例,女 27例;年齡 58～90歲,平均(72.5±2.5)歲;病程 8～35年,平均(16.5±4.5)年;心功能(NYHA分級(jí))Ⅱ級(jí) 4例,Ⅲ級(jí) 63例,Ⅳ級(jí) 18例。對(duì)照組 85例中男 56例,女 29例;年齡 56～89歲,平均(71.5±1.5)歲;病程 7～36a,平均(15.5±3.5)年;心功能Ⅱ級(jí) 3例,Ⅲ級(jí) 62例,Ⅳ級(jí) 20例。兩組患者性別、年齡、病程、心功能分級(jí)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予臥床休息、吸氧、平喘、祛痰、抗感染、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等常規(guī)治療,觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,給予低分子肝素鈣5000 IU腹壁皮下注射,2次/d;酚妥拉明(諾華制藥公司)10 mg加入 5%葡萄糖 250ml,以 10～20滴/min靜脈滴注,1次/d。2組療程均為 14 d。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者在治療前后均觀察臨床癥狀改善情況,采用彩色多普勒超聲顯像診斷儀測(cè)定治療前后左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心輸出量(CO)、每搏量(SV),均檢查血尿糞常規(guī)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、電解質(zhì)、肝腎功能、血脂、血液流變學(xué)指標(biāo)、血?dú)夥治黾癤線、并觀察藥物不良反應(yīng)。

1.4 療效判斷 參照文獻(xiàn)[2]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定,顯效:心悸、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、水腫基本消失,心功能改善大于Ⅱ級(jí),血?dú)夥治鯬aO2＞6.6 Kpa,PaCO2＜6.6 kPa,血液流變學(xué)明顯改善。有效:上述癥狀均有不同程度改善但未達(dá)顯效標(biāo)準(zhǔn)心功能改善大于 I級(jí),血?dú)夥治鲇懈纳?但 PaO2上升及 PaCO2下降均不足 1.3 Kpa,血液流變學(xué)改善;無(wú)效:與治療前比較無(wú)明顯變化或惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料組間比較采用 t檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組顯效率 71.8%,總有效率 95.3%均明顯高于對(duì)照組的 47.1%和 80.0%(P＜0.001)。見(jiàn)表 1。

表1 兩組療效比較(例,%)

2.2 心功能指數(shù) 兩組治療后 CO、SV、LYEF比治療前明顯升高(P均 ＜0.01),但觀察組更顯著升高(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表 2 兩組心功能指數(shù)比較(±s)

表 2 兩組心功能指數(shù)比較(±s)

注:組內(nèi)治療前后比較,P均 ＜0.01

組別 例數(shù)CO(L/min) SV(m l) LYEF(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 85 5.21±1.34 6.32±1.73 55.36±7.25 68.27±8.46 45.61±6.35 58.82±7.61對(duì)照組 85 5.25±1.31 5.81±1.22 55.42±7.33 61.74±8.69 45.53±6.27 51.38±7.45 t 0.1968 2.2211 0.0537 4.9640 0.0827 6.4409 P 0.8442 0.0277 0.9573 0.000 0.9342 0.000

2.3 血?dú)夥治鲋笜?biāo) 兩組治療后血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)比治療前明顯改善(P＜0.01),治療后觀察組PaO2增高幅度、PaCO2降低幅度均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.001)。見(jiàn)表 3。

表 3 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化比較(±s)

表 3 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化比較(±s)

注:除 pH外,余組內(nèi)治療前后比較,P均 ＜0.001

組別 例數(shù)pH PaO2(kPa) PaCO 2(kPa)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 85 7.32±0.11 7.39±0.15 6.50±0.27 8.11±0.75 8.41±0.62 6.03±0.46對(duì)照組 85 7.33±0.13 7.35±0.14 6.49±0.24 7.43±0.43 8.47±0.58 7.24±0.32 t 0.541 4 1.797 3 0.255 2 7.251 7 0.651 6 19.908 1 P 0.589 0 0.074 1 0.798 9 0.000 0 0.515 6 0.000 0

2.4 血液流變學(xué)指標(biāo) 治療后觀察組全血黏度高切與低切、紅細(xì)胞比容、纖維蛋白原等均比對(duì)照組明顯改善(P＜0.001)。見(jiàn)表 4。

表 4 兩組血液流變學(xué)主要指標(biāo)變化比較(±s)

表 4 兩組血液流變學(xué)主要指標(biāo)變化比較(±s)

組別 例數(shù) 全血黏度高切(200/S)全血黏度低切(3S)纖維蛋白原(g/L)紅細(xì)胞比容(低積分?jǐn)?shù))治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 85 4.96±0.36 4.11±0.48 12.31±0.75 9.54±0.57 5.16±1.32 3.35±0.93 0.68±0.12 0.46±0.23對(duì)照組 85 4.98±0.41 4.69±0.56 12.29±0.68 10.33±0.66 5.21±1.27 4.63±0.72 0.67±0.14 0.60±0.31 t 0.337 9 7.250 0 0.182 1 8.351 9 0.251 7 10.033 7 0.500 0 3.343 8 P 0.735 8 0.000 0 0.855 7 0.000 0 0.8016 0.000 0 0.617 7 0.001 0

2.5 不良反應(yīng) 觀察組用藥后 3例出現(xiàn)皮下注射部位有淤點(diǎn)或淤斑,2例出現(xiàn)頭昏、心慌,不良反應(yīng)發(fā)生率 5.9%。對(duì)照組出現(xiàn)頭痛頭昏 3例,不良反應(yīng)發(fā)生率 3.5%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.5247,P=0.4681)。兩組患者治療前后血、尿、糞常規(guī)及肝腎功能均無(wú)明顯異常,凝血酶原時(shí)間、出凝血時(shí)間亦無(wú)明顯延長(zhǎng)。

3 討論

肺心病基本病理生理是肺動(dòng)脈高壓,引起右心室肥大,導(dǎo)致右心功能衰竭,而缺氧是肺動(dòng)脈高壓形成的重要機(jī)制,同時(shí)在多種血管活性物質(zhì)、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)的參與下,與剪切力、炎癥反應(yīng)和血栓形成通過(guò)單獨(dú)或相互作用引起肺血管重構(gòu),進(jìn)一步引起肺動(dòng)脈高壓,病情逐步進(jìn)展最終導(dǎo)致肺心病的發(fā)生[3]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期,在缺氧、酸中毒、細(xì)菌毒素作用下,增加紅細(xì)胞膜的硬度使其變形性降低,血小板聚集率升高,凝血功能增強(qiáng)和纖溶活力降低,血管壁損傷;長(zhǎng)期缺氧使紅細(xì)胞壓積(HCT)升高,導(dǎo)致患者均有不同程度的微循環(huán)功能障礙。呼吸道感染常常誘發(fā)或加重右心功能衰竭,表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征,出現(xiàn)肝腫大,胸水和腹水,全身浮腫。一般經(jīng)過(guò)氧療,控制呼吸道感染,強(qiáng)心、利尿等常規(guī)處理,右心功能衰竭可減輕或消失,但仍有部分患者的療效不佳。本文對(duì)照組有 20.0%(17/85)的患者對(duì)常規(guī)治療無(wú)效。

低分子肝素鈣是通過(guò)化學(xué)解聚或酶解聚生成的肝素片段,平均分子量介于 4000～6500 U之間,抗凝血因子 Xa作用強(qiáng),抗凝血酶作用弱,小劑量不產(chǎn)生血小板減少,其還可預(yù)防血小板釋放 5-羥色胺等遞質(zhì),克服了普通肝素的不良反應(yīng),生物利用度高,半衰期長(zhǎng)。低分子肝素除了有抗凝、防止血小板凝集、降低血液黏滯性作用外,還有抗炎、抗過(guò)敏、舒張氣管平滑肌、保護(hù)血管內(nèi)皮、抑制肺動(dòng)脈痙攣、利尿等作用[4,5]。酚妥拉明是一種非選擇性腎上腺受體阻滯劑,可直接松弛血管平滑肌,主要擴(kuò)張動(dòng)脈系統(tǒng),同時(shí)也擴(kuò)張靜脈系統(tǒng),用藥后能使體、肺循環(huán)阻力下降,降低心臟前后負(fù)荷及肺動(dòng)脈壓,對(duì)心臟有興奮作用,使心肌收縮力加強(qiáng),心排血量增加,心室舒張末容量減少,室壁張力降低,心肌耗氧量下降。此外,還能緩解支氣管痙攣,改善通氣[6]。兩藥合用,具有協(xié)同增效作用,能改善肺心病慢性缺氧所引起的各種病理生理變化,降低血液高凝狀態(tài),改善肺功能,從而增加血氧飽和度,增加心肌氧供,并減少心肌氧耗量,減輕心臟的前后負(fù)荷增強(qiáng)心肌收縮力,增加心排血量,使心衰得以改善。

本文研究結(jié)果顯示,觀察組顯效率和總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.001);CO、SV、LYEF等心功能指數(shù)明顯比對(duì)照組升高(P均＜0.05);PaO2增高幅度、PaCO2降低幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均 ＜0.001);全血黏度高切與低切、紅細(xì)胞比容及纖維蛋白原等血液流變學(xué)指標(biāo)比對(duì)照組明顯改善(P均＜0.001);皮下注射部位出現(xiàn)淤點(diǎn)或淤斑等不良反應(yīng)輕微,停藥后淤點(diǎn)或淤斑自行消退。表明低分子肝素鈣與酚妥拉明聯(lián)合治療肺心病心力衰竭,具有起效迅速、使用安全,療效滿意等優(yōu)勢(shì),具有較好臨床應(yīng)用價(jià)值。

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