賀瑞興 金仲品

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃腸道疾病發(fā)生的根本機(jī)制是胃腸道膜黏攻擊因子占優(yōu)勢(shì)所致。健康人是以防護(hù)因子占優(yōu)勢(shì)與攻擊因子處于動(dòng)態(tài)平衡，一旦打破這種平衡由攻擊因子占優(yōu)勢(shì)則發(fā)病。胃腸黏膜的攻擊因子和保護(hù)因子是由多種因素介導(dǎo)并相互作用形成的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)體系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的這種平衡失調(diào)的發(fā)病理論與中醫(yī)學(xué)發(fā)病理論“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪正相爭(zhēng)，百病之由”的觀點(diǎn)是相互吻合的，這也是中醫(yī)藥治療胃腸疾病的基本原理。為了進(jìn)一步提高中醫(yī)藥干預(yù)胃腸道疾病的效力，深入探討中醫(yī)藥對(duì)胃腸保護(hù)因子和攻擊因子的相關(guān)作用是提高臨床療效的關(guān)鍵，本文就中醫(yī)藥干預(yù)胃腸疾病的研究概況綜述如下。

1 胃腸黏膜保護(hù)因子與攻擊因子的組成

1.1 胃腸黏膜保護(hù)因子的組成 依據(jù)胃腸黏膜細(xì)胞的解剖結(jié)構(gòu)，可劃分為以下幾個(gè)層次①由分泌入胃腸腔的成分，包括酸、堿、黏液、活性磷脂、免疫球蛋白和其他抗菌成分等;②由胃腸黏膜上皮細(xì)胞組成的黏膜細(xì)胞屏障［1］;③由黏膜下微循環(huán)，黏膜傳入感覺神經(jīng)組成豐富的血管網(wǎng)，所以黏膜血供很豐富，能提供足夠的HCO-3，胃的壁細(xì)胞每分泌1個(gè)H+，同時(shí)從細(xì)胞的基底膜釋放一個(gè)HCO-3入血，維持酸堿平衡，構(gòu)成屏障作用［2］;④由胃腸道免疫反應(yīng)系統(tǒng)組成，包括細(xì)胞免疫由肥大細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等組成，體液免疫主要通過免疫球蛋白A(S-IgA)與細(xì)菌、病毒結(jié)合，中和或粘附阻止病原體侵入;⑤由神經(jīng)內(nèi)分泌體液網(wǎng)絡(luò)組成，主要的因素有:前列腺素E2(PGE2)，環(huán)氧化酶-2(Cox-2)，二相酶包括醌還原酶(QR)、谷胱甘肽-S轉(zhuǎn)移酶(GST4)，一氧化氮(NO)，胃腸肽包括表皮生長(zhǎng)因子(EGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)、血小板獲得性生長(zhǎng)因子(PDGF)、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(BF-GF)、生長(zhǎng)抑素(SS)、胃泌素、促胰液素，主要調(diào)節(jié)細(xì)胞的合成、生長(zhǎng)和增殖，三葉肽家族，熱休克蛋白，其他激素等組成屏障;⑥由胃腸腔內(nèi)微生態(tài)組成，胃腸腔內(nèi)微生態(tài)平衡是發(fā)揮胃腸正常生理功能的基礎(chǔ)，是防御外來致病菌的主要屏障、

1.2 胃腸攻擊因子的組成 胃腸攻擊因子主要有①致胃腸潰瘍的攻擊因子有:胃酸pH＜4的時(shí)間＞6～8 h，高酸H+過度逆流，pH梯度消失，胃蛋白酶引起自身消化［3］;②胃幽門螺旋桿菌(Hp)的侵襲:Hp借助黏液素在胃黏膜上繁殖，Hp可分泌多種酶與毒素，如VacA毒素、CagA毒素、脂酶、磷酸脂酶A、生物堿等，Hp可導(dǎo)致氧化爆發(fā);③致化學(xué)性胃腸黏膜損傷的攻擊因子有［4］:乙醇、煙、膽汁等化學(xué)性刺激物:可引起抑制前列腺素合成抑制劑(PGS)合成、抑制環(huán)氧化酶活性，直接產(chǎn)生細(xì)胞毒作用，促進(jìn)炎性反應(yīng)，影響細(xì)胞增殖和促進(jìn)細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致胃腸功能紊亂。

2 胃腸疾病的中醫(yī)藥干預(yù)

胃腸疾病的發(fā)病是胃腸黏膜攻擊因子占優(yōu)勢(shì)所致。因此，對(duì)胃腸疾病干預(yù)的關(guān)鍵是增強(qiáng)保護(hù)因子的作用，削弱攻擊因子的作用，使其逆轉(zhuǎn)為保護(hù)因子占優(yōu)勢(shì)的動(dòng)態(tài)平衡，胃腸疾病自然趨向痊愈。近年來根據(jù)中醫(yī)治療疾病“扶正祛邪”的基本原則，廣泛進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)胃腸疾病的實(shí)驗(yàn)室與臨床研究。

2.1 增強(qiáng)胃腸黏膜血流量(GMBF)胃腸黏膜內(nèi)具有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)以保護(hù)血流通暢及維護(hù)能量代謝，并能中和和清除從胃腔彌散入黏膜的有害物質(zhì)，促進(jìn)碳酸氫鹽的分泌以中和清除H+等，因此增強(qiáng)胃腸黏膜血流量對(duì)增強(qiáng)保護(hù)屏障具有重要的意義［5］。姚希賢［6］運(yùn)用激光多普勒血流儀以檢查胃黏膜血流量，觀察益氣活血類方藥如人參、黃芪、丹參、川芎、赤芍、甘草等，治療脾虛型慢性胃炎的患者，治療6周以后觀察證實(shí)該方藥不僅能使臨床證候明顯改善，而且還確能增強(qiáng)GMBF。另外，采用氨基比林清除法，也觀察到該方可增強(qiáng)乙醇損傷胃腸黏膜大鼠的GMBF。另外，四逆散、復(fù)方丹參注射液和川芎嗪注射液等也有相同的作用。多數(shù)活血化瘀藥如丹參、麥冬、當(dāng)歸、川芎、丹皮等能明顯降低黏膜的血管阻力，改善腸系膜有效循環(huán)，增加組織的血液灌注，腸壁血流量加快，有利于胃腸損傷的組織修復(fù)，如潰瘍的愈合和糜爛的消退等。不少破血軟堅(jiān)藥如乳香、沒藥、三棱、莪術(shù)、水蛭、桃仁等具有拮抗血凝，提高纖溶系統(tǒng)酶和防止血栓形成的作用，在急性胃腸壞死性炎性反應(yīng)和組織創(chuàng)傷中能更好地提高治愈率，發(fā)揮明顯的胃腸保護(hù)作用。

2.2 加強(qiáng)胃黏膜的屏障作用 房殿春等［7］用實(shí)驗(yàn)大鼠研究發(fā)現(xiàn)，以健脾益氣和舒肝解郁為主的中藥方劑，如參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯、香砂六君子湯、小柴胡湯、養(yǎng)胃舒和溫胃舒等均能加強(qiáng)正常大鼠胃黏膜表面黏液凝膠厚度，明顯增多由乙醇損傷的大鼠胃黏膜中氨基乙糖含量而使黏液屏障增強(qiáng)。其中尤以參苓白術(shù)散對(duì)促進(jìn)由乙醇損傷的大鼠胃黏膜模型的黏液合成和分泌效應(yīng)作用非常明顯，中藥黨參無論水煎液或乙醇提取物均可使胃黏膜中氨基乙糖含量增多。

2.3 清除氧自由基作用 氧自由基是很多胃腸道炎性反應(yīng)的致病因素之一，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床研究證明有不少中醫(yī)方藥具有清除氧自由基作用。袁耀宗等［8］報(bào)道蒼脂顆粒(蒼術(shù)、補(bǔ)骨脂、石斛、厚樸等)、養(yǎng)胃舒膠囊(黨參、白術(shù)、黃精、山藥、干姜、菟絲子、陳皮、烏梅、山楂、北沙參)和人參健脾丸(人參、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、棗仁、龍眼肉等)組成。用上述中成藥中的任何一種均可使大鼠胃黏膜中具清除氧自由基作用的脂質(zhì)過氧化物(LPO)、超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱肽還原酶(GSH-PX)和非蛋白結(jié)合巰基(NPON)等顯著增多清除了氧自由基，因此可防止胃缺血再灌注損傷的發(fā)生。

2.4 增強(qiáng)胃腸系統(tǒng)免疫功能 胃腸系統(tǒng)是人體與各類外界物質(zhì)如微生物、毒素和食物等密切接觸的部位之一，也是機(jī)體第一道抗外界有害物質(zhì)侵害的屏障，現(xiàn)已公認(rèn)胃腸道的免疫系統(tǒng)已成為機(jī)體內(nèi)最強(qiáng)大的免疫防御器官，其突出的特點(diǎn)是胃腸道特殊的免疫結(jié)構(gòu)和功能組成了胃腸局部免疫系統(tǒng)或黏膜免疫系統(tǒng)［9］。

2.5 調(diào)節(jié)胃腸道微生態(tài)環(huán)境 張聲生等［10］提出微生態(tài)學(xué)的一些基本理論觀點(diǎn)與中醫(yī)學(xué)理論如整體觀念、陰陽學(xué)說、邪正盛衰等存在著某些相似之處，因此引起了中醫(yī)藥學(xué)者的廣泛關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)從中藥生地提煉而制成的雙歧因子口服液，可激發(fā)體內(nèi)雙歧桿菌的增殖活力，在2周內(nèi)即能增殖10倍以上，從而達(dá)到抑制外來有害病菌的入侵和繁殖。臨床觀察證實(shí)應(yīng)用加味四君子湯或參苓白術(shù)散治療慢性腹瀉患者腸道雙歧桿菌調(diào)整作用的研究表明臨床總有效率達(dá)到88%，腸道雙歧桿菌水平明顯升高。對(duì)于中醫(yī)辨證為濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)的嚴(yán)重菌群失調(diào)的患者，應(yīng)用黃連解毒湯(黃連9 g、黃柏、黃芩各6 g、梔子14枚)、白頭翁湯(白頭翁30 g、黃芩10 g、黃連6 g、秦皮 10 g、葛根 15 g、白芍 12 g、生甘草 6 g)、葛根芩連湯加減(葛根10 g、黃連5 g、黃芩5 g、甘草3 g。喘甚加炙麻黃;熱甚加連翹、石膏、竹葉;痰多加貝母、桔梗、半夏、桑白皮)治療多能收到明顯的效果［11］。

2.6 清除Hp作用 Hp是消化性潰瘍和慢性胃炎的主要致病菌，也是公認(rèn)的致胃癌因素，國(guó)內(nèi)人群的感染率高達(dá)10%～30%左右，因此根除Hp具有重大的臨床意義。目前，西醫(yī)的三聯(lián)療法等已在臨床廣泛應(yīng)用，根除率也較高，但耐藥菌株不斷增加，副反應(yīng)較大和藥費(fèi)較貴等制約著廣泛應(yīng)用。目前中醫(yī)藥清除Hp研究有效的療法，已引起廣泛的重視。金亞弦等［12］采用與西藥對(duì)照相比研究，胃炎清膠囊在清除Hp的療效上優(yōu)于胃黏膜保護(hù)德諾;加味香砂六君子湯與奧克膠囊比較，在清除Hp的作用上兩者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;此外，對(duì)于根除慢性淺表性胃炎Hp的感染，中藥治療組與西藥對(duì)照組的療效差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明，中醫(yī)藥對(duì)于慢性淺表性胃炎Hp陽性的治療是有效的，但還不能證明中醫(yī)藥根除Hp的療效比西藥顯著?？偟膩砜?，中醫(yī)藥治療Hp根除率較低，療程較長(zhǎng)，但優(yōu)勢(shì)是導(dǎo)致耐藥菌較少，副反應(yīng)少。有抑制Hp作用的中藥以清熱解毒、活血化瘀、舒肝理氣和收斂固澀等類藥物為多，其中以黃連、黃柏、苦參、大黃、青黛、五倍子、三七等抑菌作用最強(qiáng)，若進(jìn)一步加強(qiáng)科研設(shè)計(jì)，擴(kuò)大篩選，認(rèn)真組方，可能研制出更加有效的療法，很值得今后深入研究。

臨床上可以根據(jù)病情表現(xiàn)，靈活掌握，綜合采用，有的以一個(gè)方面為主，再合理配伍，相互結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。在實(shí)踐中，首先要按照中醫(yī)辨證施治的精神，貫徹理法方藥的原則，抓住主證，合理組方，精心選藥，證效相應(yīng)，方藥嚴(yán)謹(jǐn)。另一方面，也可以辨病和辨證結(jié)合，針對(duì)發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)代病理生理學(xué)和分子生物學(xué)的認(rèn)識(shí)，根據(jù)所用方藥的研究實(shí)驗(yàn)、藥理、藥效學(xué)的資料和經(jīng)驗(yàn)，參照應(yīng)用，彼此借鑒，以求得最優(yōu)化的個(gè)體化治療方法，達(dá)到最佳的治療效果。

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