蘇智霞

經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)的麻醉處理體會(huì)

蘇智霞

目的 探討經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)中的麻醉管理。方法103例前列腺增生患者在腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉下行經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)(TURP)，術(shù)中注意患者保暖，保持室溫26℃～28℃，灌洗液加溫，低壓灌洗，預(yù)防性靜脈注射呋塞米、地塞米松，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。結(jié)果1例單側(cè)腎患者出現(xiàn)水中毒，102例患者生命體征平穩(wěn)，安全返回病房。結(jié)論TURP術(shù)中除常規(guī)監(jiān)測(cè)外，更應(yīng)注意因灌洗液大量吸收而引起的經(jīng)尿道電切綜合征的發(fā)生。

經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù);經(jīng)尿道電切綜合征

河南省安陽市第二人民醫(yī)院麻醉科自2006年以來開展了經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)(TURP)103例，其麻醉處理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前列腺增生患者103例，擇期手術(shù)，年齡66～90歲，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，高血壓、冠心病70例，腦梗死后55例，慢性支氣管炎和呼吸功能減退20例，ECG示心動(dòng)過緩、心肌缺血89例，糖尿病24例，孤立腎1例，所有病例術(shù)前均有不同程度腎積水，術(shù)前查電解質(zhì)、出凝血時(shí)間、血常規(guī)均在正常范圍。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫(T)、脈搏(P)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)，開放靜脈，預(yù)輸入復(fù)方氯化鈉液200～300 ml，選擇L2～3或L3～4穿刺行腰麻硬膜外聯(lián)合神經(jīng)阻滯，見腦脊液回流通暢后頭高位20°，以0.05 ml/s的速度注入0.5%重比重液布比卡因6～8 mg(0.75%布比卡因2 ml+10%GS 1 ml)，退出腰麻針向尾端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，平臥后調(diào)節(jié)麻醉平面T10以下，平面固定后取截石位。所有患者常規(guī)面罩吸氧2～4 ml/min，血壓平穩(wěn)后手術(shù)開始，控制靜脈液體滴速(40～50滴/min)。術(shù)中出現(xiàn)心率變化，血壓升高現(xiàn)象或者手術(shù)時(shí)間＞1 h，常規(guī)靜脈給予呋塞米20 mg?；颊呙薇槐Ｅ?，保持室溫26℃～28℃，灌洗液為5%甘露醇液3000 ml/袋，灌洗液加溫35℃左右，灌洗液掛至高度距離膀胱≤1 m。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間1～1.5 h，灌洗液用量12 000～26 000 ml。102例患者術(shù)中未訴不適，生命體征平穩(wěn)，順利完成手術(shù)送回病房;1例孤立腎合并腎積水患者，手術(shù)90 min時(shí)，患者訴胸悶不適，SpO2下降至90%，繼之意識(shí)喪失，血壓下降至70/40 mm Hg，SpO2下降至82%～88%，雙肺布滿濕性啰音，考慮為水中毒，立即行氣管插管控制呼吸，依次給予多巴胺20 mg，地塞米松40 mg，呋塞米40 mg，西地蘭0.8 mg靜脈注射，快速給予高滲氯化鈉液500 ml，1 h后意識(shí)恢復(fù)，自主呼吸恢復(fù)，SpO2升至96%，聽診雙肺濕啰音消失，拔除氣管導(dǎo)管送ICU觀察。

3 討論

TURP有損傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，易于被患者接受。前列腺增生是老年男性的常見病，患者常合并心血管疾病，糖尿病或肺部疾病，腎功能有不同程度的損害，麻醉風(fēng)險(xiǎn)度增加，因此，對(duì)TURP患者的麻醉中注意以下問題。

3.1 麻醉方法的選擇 作者選擇腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉，其阻滯完善，鎮(zhèn)痛效果確切，術(shù)中無明顯應(yīng)激反應(yīng)，特別是對(duì)原有冠心病，高血壓患者的心血管有一定的保護(hù)作用［1］。麻醉平面一般控制在T10以下，術(shù)中患者保持清醒，通過患者主觀感受可以及早發(fā)現(xiàn)水中毒和膀胱穿孔等并發(fā)癥。

3.2 防止經(jīng)尿道電切綜合征的發(fā)生 前列腺組織有豐富的靜脈叢在術(shù)中處于開放狀態(tài)，灌洗液要求用透明的不含離子的液體，可通過開放的靜脈進(jìn)入血液，引起稀釋性低鈉血癥，更嚴(yán)重的導(dǎo)致紅細(xì)胞溶血，中樞神經(jīng)癥狀。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，灌洗壓力高是重要因素。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)時(shí)間＞90 min患者發(fā)生TURS的危險(xiǎn)性大大增加［2］。為防止TURS發(fā)生，美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)(AUA)建議，總的切割時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格控制在60 min以內(nèi)，開始切割時(shí)沖洗液袋的高度與手術(shù)臺(tái)相差 ＜30 cm，切割最后階段兩者的高度差也＜15 cm，且沖洗液應(yīng)加溫至32℃ ～38℃［3］。因此手術(shù)時(shí)間盡量縮短，采用低壓灌洗，術(shù)中預(yù)防性靜脈給呋塞米，控制術(shù)中液體的輸入。復(fù)方氯化鈉中鈉離子濃度為138.3 mmol/L，并不能糾正此類患者血鈉的降低，過多地輸入反而使血鈉進(jìn)一步降低，必要時(shí)給予3%～5%高滲氯化鈉液［4］。

3.3 術(shù)中注意患者保暖 灌洗液加溫。老年患者基礎(chǔ)代謝率降低，體溫調(diào)節(jié)中樞功能有不同程度的下降，麻醉神經(jīng)阻滯外周血管擴(kuò)張，熱量喪失增加，大量的灌洗液進(jìn)入體內(nèi)引起體溫進(jìn)一步降低，低體溫患者出現(xiàn)寒顫，造成老年人的耗氧量增加，心律失常，心肌收縮力減弱，外周循環(huán)阻力增加等嚴(yán)重并發(fā)癥。

本院有1例患者出現(xiàn)水中毒:考慮因?yàn)楣铝⒛I合并腎積水，進(jìn)一步降低了利尿排水能力，無法排除過多的體液，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，灌洗液用量26000 ml，增加灌洗液的吸收量。有報(bào)道TURP平均10～30 ml/min的液體吸收進(jìn)入體內(nèi)，今后要加強(qiáng)術(shù)中中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，術(shù)中對(duì)電解質(zhì)、紅細(xì)胞比容、血液動(dòng)力學(xué)等監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察病患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)情況及早處理。

［1］ Glantz L，Drenger B，Gozal Y．Perioperative myocardial ischemia in cataract surgery patients:general versus local anesthesia．Anesth Analg，2000，91:1415-1419．

［2］ 秦曉濤，盧一平．經(jīng)尿道前列腺電切綜合癥．中華泌尿外科雜志，2002，21:60-62．

［3］ 張晶，程為平．腎臟與泌尿外科手術(shù)麻醉．//王偉鵬，李立環(huán)，譯．現(xiàn)代麻醉學(xué)．人民衛(wèi)生出版社，2004:910-913．

［4］ 徐啟明．臨床麻醉學(xué)．人民衛(wèi)生出版社，2006:392．

455000河南省安陽市第二人民醫(yī)院麻醉科