喬毅 馮旭 席金花

“藥學服務”(Pharmaceuticalservices)的概念最初是由美國明尼蘇達州大學藥學院Helper教授和strand教授在20世紀90年代提出的，明確其內(nèi)涵為藥師直接、負責地向患者提供與用藥有關的服務，以達到改善患者生命質量的效果與目的。然而，深奧的生命科學和有限的人類認識使得藥學領域仍然存在著許多未知區(qū)域，加上患者個體差異性和其他不確定因素，都決定了臨床藥學服務的職業(yè)風險與傳統(tǒng)的基礎醫(yī)院藥學相比更具有多樣化、高頻率、控制難的特點。

1 加強臨床藥學服務風險管理

“風險管理”是指通過適當設計的預防、控制并最小化風險暴露機會程序，確定、評價并處理潛在或現(xiàn)實風險的系統(tǒng)過程，包括及時確定和管理現(xiàn)實的風險，以保護醫(yī)務人員、患者、公眾等。風險管理的目的就是要保證患者安全，減少患者傷害或不滿;防止人力、時間及財物的浪費;避免侵權責任追究及訴訟;避免產(chǎn)生不良公眾形象;建立公眾安全感，增強民心;提供更為清晰、合理的藥學服務。醫(yī)院應加強藥師上崗前風險教育，學習風險控制理論，分析形勢，明確任務，提高風險控制能力。

2 臨床藥學醫(yī)療風險的控制

臨床藥學服務中的醫(yī)療風險控制可分為組織風險控制和個人風險控制。組織風險控制是指醫(yī)院藥事管理委員會和藥劑科及相關臨床科室為臨床藥師營造良好而有利的大環(huán)境。個人風險控制是指臨床藥師在實際工作中對個人風險的防范和規(guī)避。

2.1 組織風險控制

2.1.1 藥事委員會 藥事委員會對臨床藥學服務的醫(yī)療風險控制發(fā)揮著全局性的決定作用。藥事委員會是藥事管理和藥品管理的監(jiān)督權力機構，也是對醫(yī)院藥事各項重要問題做出專門決定的專業(yè)技術組織。藥事委員會負責組織實施醫(yī)院的藥事管理工作，依據(jù)有關的法律、法規(guī)、條例，制定頒布全院有關藥事管理工作的規(guī)章制度并監(jiān)督實施，促進合理用藥，規(guī)范化審批全院用藥計劃，使醫(yī)院藥品管理達到法制化、規(guī)范化和科學化的要求。

2.1.2 藥劑科與相關臨床科室 藥劑科應與相關臨床科室團結協(xié)作，建立有效的風險控制體系，以減少差錯或解決糾紛。為適應發(fā)展，不斷地更新藥物知識，應開展臨床藥學學術活動，舉辦藥學進展、新藥介紹、藥物不良反應、藥政管理等培訓講座，主辦醫(yī)院藥訊。建立藥品質量監(jiān)督領導小組，協(xié)助藥事委員會對全院使用的藥品進行質量監(jiān)督、檢查，處理涉及藥品質量、工作質量的嚴重事件;藥品不良反應監(jiān)測領導小組協(xié)助藥事委員會，對全院用藥中發(fā)生的不良反應進行監(jiān)測、登記、存檔，按規(guī)定上報各級藥品不良反應監(jiān)測中心，并及時處理善后;合理用藥領導小組協(xié)助藥事委員會，對全院臨床科室正確、合理使用藥品進行指導，制定全院合理用藥指導原則，運用藥物經(jīng)濟學理論和方法監(jiān)督、檢查、分析全院藥品使用動態(tài)，防止藥物濫用和不合理使用。

2.2 個人風險控制

2.2.1 認真審核處方，準確調配藥品。藥師應按操作規(guī)程調劑處方藥品，對處方用藥適宜性進行審核。包括對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及其結果的判定;處方用藥與臨床診斷的相符性;劑量、用法;劑型與給藥途徑;是否有重復給藥現(xiàn)象;是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。

2.2.2 認真記錄藥歷 藥歷具有法律意義，是藥師臨床工作的書面證明文件。藥歷應從藥師首次接觸患者時開始建立。建立藥歷時，藥師要注意詢問并記錄患者的疾病狀況、既往病史、用藥史和藥物變態(tài)反應史，盡可能了解患者長期的身體、家庭和經(jīng)濟狀況。藥歷內(nèi)容應力求詳實、完備，藥師所參與的查房、會診、搶救、藥物血藥濃度監(jiān)測、合理用藥指導以及制訂個體化給藥方案等工作，均應依實際情況按規(guī)范格式做出描述、總結和抄錄，同時簽名并隨病歷保留。

2.2.3 履行告知義務 發(fā)藥時應按藥品說明書或處方醫(yī)囑，向患者或其家屬進行相應的用藥交待與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。尤其是對某些藥物比較嚴重的不良反應或確系存在但又概率極低的副作用要告知患者或其家屬。履行告知義務，就是保證患者這些權利的實現(xiàn)，如果藥師因沒有“告知”而對患者造成損害，也可能引起糾紛或法律訴訟。

2.2.4 避免違反藥品說明書用藥 從法律意義上講，如果沒有充分的證據(jù)證明超出藥品說明書的適應證用藥的合理性、安全性，如果發(fā)生藥物不良反應且對患者造成傷害，而藥師(醫(yī)師)又不能證明用藥后發(fā)生的不良反應與該藥物無關時，藥師(醫(yī)師)這種醫(yī)療行為屬于違反醫(yī)療常規(guī)，不受法律保護。教科書或一般藥物手冊與藥品說明書沖突時，教科書或一般藥物手冊的法律效力遠遠低于藥品說明書，而只能作為參考。超出藥品說明書注明的適應證以外范圍用藥，與違反藥品說明書注明的禁忌證用藥性質相同，是藥患糾紛的潛在誘因，除非有足夠的安全和有效證據(jù)，并且向患者說明，取得患者的理解和接受，否則應盡量避免。

3 結語

總之，臨床藥學服務中的風險控制措施應從組織風險和個人風險控制兩方面下功夫。在新的藥學服務環(huán)境下，臨床藥學工作者必須不斷加強職業(yè)風險控制，提高風險防范意識，在合理使用職責權利的情況下，充分發(fā)揮自己的專業(yè)特長，適應新需求，迎接新挑戰(zhàn)，為醫(yī)院臨床藥學事業(yè)的發(fā)展做出更大的貢獻。

［1］侯連兵.試論我國臨床藥學的建設與發(fā)展.中國藥事，2006，(02).

［2］孫家躍.現(xiàn)代醫(yī)院藥學工作的思考.安徽醫(yī)藥，2006，(04).