牛運祺 宿鵬飛 張振華 李忠華 袁士博 哈文波

顱內(nèi)動脈瘤是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見原因。前交通動脈瘤約占顱內(nèi)動脈瘤的30%～35%。由于該部位解剖關(guān)系重要且復(fù)雜，動脈瘤方向多變，是最難處理的顱內(nèi)動脈瘤之一。我院神經(jīng)外科2006年1月至2009年10月經(jīng)翼點入路顯微手術(shù)治療顱內(nèi)前循動脈瘤48例，效果較理想。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男21例，女27例;年齡21～69歲，平均46.8歲。術(shù)前Hunt-Hess分級:Ⅰ級10例，Ⅱ級28例，Ⅲ級6例，Ⅳ級4例。所有病例均在入院后3 d內(nèi)行全腦血管造影術(shù)(DSA)，證實均為前交通動脈瘤，其中37例只有一側(cè)頸動脈造影顯示出動脈瘤，該側(cè)A1段增粗，而對側(cè)A1段發(fā)育不良。11例雙側(cè)造影均能顯示動脈瘤。CT檢查證實，40例頭顱發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，2例有縱裂小血腫占位，4例有額葉底面血腫，2例CT增強時發(fā)現(xiàn)基底池內(nèi)高密度影，術(shù)中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫4例。

1.2 手術(shù)時機及術(shù)式 36例Ⅰ～Ⅲ級患者采用早期手術(shù)，8例Ⅰ～Ⅲ級患者采用急診手術(shù)，5例Ⅳ～Ⅴ級患者采用延期手術(shù)，手術(shù)均采用翼點入路，動脈瘤頸夾閉。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 手術(shù)后送入監(jiān)護室密切觀察生命體征，適當(dāng)提升患者的血壓，予以尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣等處理?；颊咝g(shù)后從臨床和影像兩個方面進行隨訪，分別于手術(shù)后3個月、6個月和1年進行隨訪。隨訪時間3～12個月，平均6個月。結(jié)果采用GOS評分進行評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

手術(shù)夾閉動脈瘤48例。術(shù)中動脈瘤破裂7例(14.6%)，均臨時阻斷載瘤動脈后成功夾閉動脈瘤。手術(shù)后按GOS結(jié)果評定:恢復(fù)良好40例(83.3%)，中度殘疾5例(10.4%)，重度殘疾3例(6.2%)。本組43例得到隨訪，隨訪時間為3～12個月，平均6個月，GOS評分5分38例，4分3例，3分2例。有4例發(fā)生手術(shù)后腦積水，后期行分流手術(shù)后效果穩(wěn)定。

3 討論

3.1 顱內(nèi)動脈瘤的主要治療方法 目前，采用顯微神經(jīng)外科技術(shù)夾閉瘤頸是治療顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤最理想的方法。翼點入路主要優(yōu)點有［1］:①在腦池內(nèi)手術(shù)，可以減少腦組織的損傷;②術(shù)中到達(dá)前交通動脈的距離最短，便于操作;③可以顯露雙側(cè)A1段，便于術(shù)中臨時阻斷動脈瘤供血動脈，控制術(shù)中出血;④從側(cè)面放置動脈瘤夾比較方便;⑤可以保留雙側(cè)嗅神經(jīng)。雖然近年開展的可脫性球囊栓塞術(shù)、微金屬彈簧圈等治療方法也有其適應(yīng)證，但對于顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤來說，外科手術(shù)顯露和夾閉動脈瘤相對容易，花費較低，不易復(fù)發(fā)，因此手術(shù)的優(yōu)勢大于介入栓塞。本研究結(jié)果也顯示，48例經(jīng)翼點入路顯微外科手術(shù)治療前交通動脈瘤，術(shù)中暴露清楚，手術(shù)后按GOS結(jié)果評定:恢復(fù)良好83.3%，中度殘疾5例10.4%，重度殘疾3例6.2%，并且經(jīng)過隨訪，GOS評分5分達(dá)到38例，表明經(jīng)翼點入路顯微外科手術(shù)治療前交通動脈瘤，是一種有效的方法。

3.2 手術(shù)治療時機的選擇 本文結(jié)果表明，Ⅰ～Ⅲ級的患者可早期手術(shù)，而Ⅳ、Ⅴ級患者的一般狀況很差，應(yīng)先保守治療，待病情分級在Ⅲ級以內(nèi)時再進行手術(shù)。但如果患者合并顱內(nèi)血腫、腦積水致顱內(nèi)壓急劇升高導(dǎo)致腦疝時，為挽救患者的生命，應(yīng)及早進行急診手術(shù)。

3.3 對術(shù)者的要求 術(shù)者應(yīng)熟練掌握顯微操作技術(shù)和顯微解剖知識，術(shù)前仔細(xì)分析DSA圖像，充分了解動脈瘤的部位、指向、大小及與周圍血管的關(guān)系。對于絕大多數(shù)的前循環(huán)動脈瘤來說，翼點入路充分磨除蝶骨嵴及眶頂后外側(cè)面，達(dá)到或接近蝶骨小翼附近，克服骨性結(jié)構(gòu)對視角的限制，術(shù)中充分打開蛛網(wǎng)膜、腦池，吸出腦脊液、有利于手術(shù)的暴露減少對腦組織的牽拉。Yasagr［2］認(rèn)為，除下列情況外均應(yīng)采用右側(cè)入路:左側(cè)額葉腦內(nèi)血腫，合并左側(cè)大腦中動脈或頸內(nèi)動脈動脈瘤，起自左前交通動脈角的巨大血栓性動脈瘤。李美華等［3］認(rèn)為，前指向和前下指向的動脈瘤腦池的解剖順序為術(shù)側(cè)裂池-頸內(nèi)動脈池-術(shù)側(cè)視神經(jīng)-額底基底縱裂池-終板池-AcoA復(fù)合體-視交叉池，而向上指向、向后指向、后下指向的動脈瘤腦池解剖順序為術(shù)側(cè)裂池-頸內(nèi)動脈池-視交叉池-終板池-額底基底縱裂池-AcoA復(fù)合體。而秦尚振等［4］認(rèn)為，經(jīng)翼點入路對處理Willis環(huán)前部的動脈瘤具有特別的優(yōu)勢，手術(shù)路徑最短，視野角度最大，可以很好地暴露，對腦組織的牽拉較輕，可在直視下順利夾閉，操作簡便，是處理前循環(huán)動脈瘤的經(jīng)典入路。對于危重的SAH的患者，如果造影發(fā)現(xiàn)介入可行，向家屬交代手術(shù)方式，采用介入栓塞治療。如微小的寬頸前交通動脈瘤，介入治療難度大，則采用手術(shù)治療。介入有其適應(yīng)證。對于不同的患者，要有不同的處理策略，盡量減少對患者的損傷，減少手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］趙繼宗，袁葛，孟國路.顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)入路.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2001，19(2):23-27.

［2］Yasargil M.Microneurosurgery.Vo1Ⅱ.New york:Thieme，1984:165-231.

［3］李美華，徐庚生，洪濤，等.前交通動脈瘤的顯微外科治療.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2004，9(8):367-368.

［4］秦尚振，馬廉亭，朱賢立，等.顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)治療分析(附172報告).中國臨床神經(jīng)外科雜志，2000，5(1):13.