王廣超

腰椎骨折合并脊髓損傷是臨床常見的嚴重創(chuàng)傷，其治療目的是糾正畸形，解除脊髓壓迫并恢復脊柱穩(wěn)定性［1］。我我院骨科自2001～2007年采用后路減壓、短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定及植骨術治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷32例，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組胸腰椎骨折32例，男22例，女10例，年齡19～68歲，平均42.7歲。損傷節(jié)段:Ll14例，L25例，L42例，Tll3例，T128例。骨折類型按 Denis分類［2］:爆裂型17例，屈曲壓縮型11例，骨折脫位型4例。脊髓神經(jīng)功能按Frnake1分級:A級3例，B級8例，C級15例，D級6例。致傷原因:高處墜落傷18例，交通事故傷10例，壓砸傷4例。受傷后至手術時間為5 h～7 d。

1.2 方法 依據(jù)術前X線片、CT及MRI檢查確認骨折椎體，采用連續(xù)硬膜外麻醉或局麻加強化麻醉，患者取俯臥位，胸部及側(cè)髂部墊枕、腹部懸空。c型臂X線定位下取以傷椎為中心后正中切口，切口長度以暴露骨折椎體及上下各1個椎體為宜，分離背伸肌，顯露傷椎及上下兩個正常椎板、小關節(jié)及橫突基底部。自動撐開器撐開肌肉并作傷椎X線定位，遵照Weinstein解剖定位法［3］選擇椎根釘入點，即置釘椎上關節(jié)突外緣垂線與橫突中軸線交點緊靠骨嵴的外上方，稍咬平該骨嵴后，用銳手錐開口至1cm深度，以Steffee椎弓根探子憑手感稍作旋轉(zhuǎn)動作并緩慢順椎弓根管道進入椎體，保持矢狀面角0°及橫切面角5°～15°(自 T10～L5逐漸增大)，然后于c臂電透下確定導針位置正確后測出導針長度，選擇適當長度椎弓根螺釘，去除導針進行攻絲后用平頭小克氏針探查骨隧道四壁及前端，確定骨隧道在椎弓根內(nèi)后依次擰入AF系統(tǒng)4枚，椎弓根螺釘至3/4深度，c型臂X線機透視證實無誤并估計進釘深度后，將螺釘擰緊至合適深度，安放左右螺紋桿并旋緊自鎖螺帽。輪流旋轉(zhuǎn)兩側(cè)螺桿及中部的正反螺紋角度螺栓，使骨折復位達到椎體正常生理曲度或解剖復位，再次c型臂X線透視證實位置滿意后，在每個自鎖螺帽上方扭緊保險帽并安裝橫連桿。徹底清理術野并行兩側(cè)橫突及小關節(jié)后外側(cè)植骨，放置引流管并關閉切口。

術后絕對臥硬板床休息，24～48 h拔除引流管，應用抗生素防治感染，應用脫水劑、激素、七葉皂甙鈉防止神經(jīng)組織水腫及再灌注損傷，應用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，精心護理，預防褥瘡。一般1周左右鼓勵患者做腰背肌功能鍛煉，8～10周后在支具保護下下床活動，同時可配合中醫(yī)中藥、針灸及高壓氧等治療措施以利脊髓功能恢復。

2 結(jié)果

本組32例患者隨訪6個月～3年，平均20個月。骨折復位滿意，內(nèi)固定良好，術后椎體高度恢復均達90%以上，cobb角＜10°，無椎弓根螺釘斷裂及滑脫現(xiàn)象發(fā)生。脊髓神經(jīng)功能按Franke1標準評定，恢復情況為:術前A級3例，2例恢復至B級，1例無恢復;術前B級8例，恢復至C級6例，D、E級各1例;術前C級15例，恢復至D級9例、E級6例;術前D級6例均恢復至E級。

3 討論

脊柱骨折中最常見的節(jié)段是胸腰段，尤其是T12、L1、L 2椎體。由于胸椎相對固定而腰椎活動度較大，胸腰段椎體又是胸椎后凸與腰椎前凸的轉(zhuǎn)折點，具有較大的活動度，因而最易受到高空墜落傷、重物壓砸傷、車禍等高能量外力造成損傷，其中垂直壓力造成的爆裂骨折多見［4］。本組胸腰椎骨折32例中，56.125%(18/32)因高處墜落傷所致，爆裂型骨折占53.13%(17/32)。

胸腰段脊柱骨折可引起脊柱正常序列的改變和解剖結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性的破壞，以及神經(jīng)功能的損害，致殘率高，嚴重威脅著患者生命和生存質(zhì)量。其治療目的是恢復正常脊柱序列，重建脊柱穩(wěn)定性并充分減壓促進神經(jīng)功能恢復。傳統(tǒng)方法采用體位復位，支架或石膏背心固定，復位效果不確定，殘留脊柱畸形，神經(jīng)功能恢復不滿意或加重神經(jīng)損害等［5］。選擇前入路手術能有效地實施減壓、植骨融合和內(nèi)固定，不損害后柱的完整性特別是對不伴椎后韌帶復合結(jié)構(gòu)損害的患者。但前入路手術要切斷胸腹部肌肉，解剖比較復雜，創(chuàng)傷大，出血較多，且存在矯正后凸畸形不滿意［6］。而后入路手術操作簡單、創(chuàng)傷相對較小、出血少，并仍可達到堅強之三柱內(nèi)固定，也符合脊柱生物力學張力側(cè)固定原則［5］。通過椎板或半椎板切除可解除脊髓后側(cè)方的壓迫因素，去除椎管內(nèi)血塊，游離骨片和破裂椎間盤髓核及纖維環(huán)，打擊椎體后緣骨塊復位直接椎管減壓及依靠伸展后縱韌帶促進椎體后緣骨折復位而產(chǎn)生的間接減壓作用。

AF內(nèi)固定系統(tǒng)結(jié)構(gòu)簡單、操作方便，固定節(jié)段少、損傷小、骨折復位效果好、固定可靠，同時可減少平背畸形、脫鉤斷棒等長節(jié)段固定并發(fā)癥［1］，已逐漸替代哈氏棒及 Luque棒。AF系統(tǒng)具有短節(jié)段的三維空間內(nèi)多重矯正力的靈活性和維持解剖復位所需的堅固性，軸向撐開力強大;固定范圍小，對脊柱活動影響小，取出方便。由于前、后縱帶等組織得到充分伸展和牽張，促進椎間盤組織復位并使椎管獲得有效減壓。

目前，對于手術時機與脊髓神經(jīng)功能恢復的關系仍存在爭議，惟一公認的是胸腰椎骨折伴進行性脊髓損傷應行急診手術。筆者認為，如有下列指征者應及早手術治療:①有明顯的骨折塊或椎間盤組織進入椎管并引起神經(jīng)功能障礙;②完全截癱但估計脊神經(jīng)未離斷;③不完全截癱但神經(jīng)癥狀進行性加重。本組32例患者經(jīng)后路減壓融合AF內(nèi)固定治療后，效果滿意，除1例A級無恢復外，其余脊髓神經(jīng)功能均有不同程度恢復。綜上所述，經(jīng)后路減壓融合AF內(nèi)固定治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷，骨折復位較好，固定可靠，脊柱融合率高，手術并發(fā)癥少，術后患者神經(jīng)功能恢復滿意。

［1］周志康.AF系統(tǒng)治療胸腰椎骨折伴脊髓損傷.中國骨傷，2009，22(7)497.

［2］舒克冬.AF椎弓根螺釘在胸腰椎骨折治療中的應用.臨床研究，2008，5(2)60.

［3］朱崧.后路減壓植骨內(nèi)固定治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷.實用臨床醫(yī)學，2007，8(7)52.

［4］彭海洲.AF內(nèi)固定治療胸腰椎骨折.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2006，21(7)569.