胡廣健 馮錫光 蔣佑升 陳俊柱

200 4年3月至2009年10月，我科收治胸腰椎骨折患者經(jīng)后路減壓椎弓根釘(Dick、AF釘)固定治療34例，取得較好的治療效果。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組34例，男26例，女8例，年齡28～74歲。損傷類型:爆裂型骨折22例，壓縮型骨折12例，合并脫位小關(guān)節(jié)絞鎖2例。受傷節(jié)段:T123例，L111例，L28例，L34例，L42 例，L1～21 例，L1～31 例，L2～32 例，T12合并 L42 例，L2合并L51例。16例有神經(jīng)損傷按Frankel分級:A級1例，B級2例，C級6例，D級7例。受傷后至手術(shù)時(shí)間16 h～5 d。

1.2 治療方法 患者取俯臥位，硬膜外麻醉，經(jīng)后路切開，確認(rèn)傷椎(C臂機(jī)定位)，先于傷椎上下椎體椎弓根向椎體鉆入椎弓根釘，咬除傷椎棘突及部分椎板減壓，2例小關(guān)節(jié)絞鎖先將部分小關(guān)節(jié)咬除復(fù)位，通過潛挖或錘擊方式將向后突進(jìn)椎管的骨塊清除或復(fù)位，解除脊髓和神經(jīng)根壓迫。安裝復(fù)位撐開棒(Dick釘2例、AF釘32例)固定，恢復(fù)椎體高度及生理彎曲，最后在橫突、椎板及小關(guān)節(jié)突處植骨。術(shù)后臥床4～8周，開始腰背肌功能鍛煉，10～12周帶腰圍下床，腰部不負(fù)重，腰圍保護(hù)3個(gè)月。

2 結(jié)果

34例均未出現(xiàn)傷口感染，術(shù)后X線檢查全部椎體高度和生理彎曲得到恢復(fù)，隨訪12～24月，骨折均達(dá)到骨性愈合。未發(fā)生拔釘，椎弓根釘偏出椎體外1例，斷釘3例，椎體稍后凸畸形愈合2例。神經(jīng)功能恢復(fù)情況:A級1例雙下肢肌力無明顯恢復(fù);B級2例1例恢復(fù)至C級，1例恢復(fù)至D級;余肌力恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 適應(yīng)證 胸腰椎骨折尤其是爆裂性骨折，導(dǎo)致脊柱結(jié)構(gòu)受損，嚴(yán)重失穩(wěn)，且脊髓神經(jīng)功能有不同程度的損害，往往需要手術(shù)恢復(fù)脊柱的解剖，重建脊柱穩(wěn)定性，解除神經(jīng)壓迫。前路手術(shù)創(chuàng)傷大，對臟器干擾大，且不能解決來自椎管后壓迫及椎體脫位的糾正。除了壓縮程度較重(＞50%)無明顯脫位的不穩(wěn)定性爆裂性骨折，或有來自前方進(jìn)入椎管內(nèi)的較大骨片壓迫硬膜囊的爆裂性骨折均可考慮后路手術(shù)［1］。后路減壓徹底，能夠同時(shí)處理來自椎管前后的壓迫，椎弓根釘固定撐開復(fù)位效果好，固定可靠。對單節(jié)段胸腰椎骨折短節(jié)段椎弓根釘固定療效滿意。本組28例單節(jié)段骨折患者椎弓根固定(Dick2例、AF釘30例)，術(shù)后復(fù)查X線，椎體高度和脊柱生理彎曲均有較好恢復(fù)。對于相連的、多節(jié)段椎體骨折以及合并脫位的椎體骨折，復(fù)位不如單節(jié)段骨折滿意，甚至遠(yuǎn)期出現(xiàn)后凸畸形。本組6例多節(jié)段骨折，其中2例合并脫位，遠(yuǎn)期隨訪2例出現(xiàn)傷椎后凸畸形，Cobb角較術(shù)后即刻相比有明顯丟失。有學(xué)者認(rèn)為在傷椎上兩個(gè)椎體及下一個(gè)椎體，3椎體6螺釘固定治療胸腰椎爆裂骨折伴脫位較傷椎上下兩椎體4螺釘固定效果好［2］。T11以上椎體爆裂骨折局部椎管較為狹窄，為避免對脊膜、神經(jīng)根過多壓迫、牽拉刺激，應(yīng)選擇前路手術(shù)減壓固定。另外椎弓根螺釘較粗，胸椎椎體小置釘會(huì)有一定困難。本組1例女性T10椎體正常椎弓根路徑，不能同時(shí)置入左右2顆螺釘。

3.2 手術(shù)體會(huì) 胸腰椎骨折后路減壓椎弓根釘固定手術(shù)操作要注意幾個(gè)問題。定位錯(cuò)誤不能忽視，術(shù)中傷椎定位非常重要。術(shù)中暴露棘突及小關(guān)節(jié)時(shí)即通過C臂機(jī)定位，術(shù)前皮膚定位由于體位改變會(huì)有偏差。確定傷椎后，先于傷椎上下椎弓根處按解剖結(jié)構(gòu)手錐打孔，我們的經(jīng)驗(yàn)是打孔后不忙于上釘，而是用細(xì)克氏針探查孔的四壁是否均為骨性，如為骨性側(cè)釘孔為安全路徑，反之就有可能誤入椎管內(nèi)或椎體外造成損傷。C臂機(jī)透視驗(yàn)證椎弓根釘位置可減少并發(fā)癥的發(fā)生。安裝椎弓根螺釘前攻絲不宜過深，防止誤傷硬膜及神經(jīng)根。

在椎板減壓與椎體撐開復(fù)位的過程中，筆者認(rèn)為先減壓清除脊髓前后路的壓迫，后撐開避免撐開過程中椎管容積進(jìn)一步縮小壓迫神經(jīng)組織。一般椎體后縱韌帶未斷裂者，經(jīng)椎體撐開后(尤其是AF釘?shù)莫?dú)特設(shè)計(jì))強(qiáng)硬的后縱韌帶可將突入椎管的椎體骨塊復(fù)位。后縱韌帶斷裂者復(fù)位不理想可予以“L”型復(fù)位器將骨塊向前推擠。

植骨有助于椎體間骨性愈合。一般減壓、復(fù)位固定后，多在椎體橫突或小關(guān)節(jié)處植骨，在椎間植骨需過多牽拉硬膜或神經(jīng)根，易造成神經(jīng)損傷。本組病例在椎體橫突或小關(guān)節(jié)處植骨，遠(yuǎn)期復(fù)查骨折均達(dá)骨性愈合。有文獻(xiàn)報(bào)道后路短節(jié)段固定的失敗與前柱提供的支撐力不夠有關(guān)［3］。壓縮椎體撐開后不能完全復(fù)張，存在“空殼”，脊柱前柱穩(wěn)定性不夠，彎腰受力集中在椎弓根螺釘上，患者過早活動(dòng)可導(dǎo)致螺釘斷裂。本組出現(xiàn)螺釘斷裂3例，考慮與脊柱前柱支撐力不足是潛在誘因。為解決這一問題有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)傷椎椎弓根植骨，可有效的消除傷椎的“蛋殼”效應(yīng)，能即時(shí)增加椎體的骨容量和脊柱前柱的抗壓穩(wěn)定性，使患者早期活動(dòng)，減少內(nèi)固定物因應(yīng)力過大造成斷釘、斷棒、椎體再壓縮等并發(fā)癥［4］。近來，有學(xué)者經(jīng)椎弓根灌注骨水泥有效的重建前中柱取得一定的療效，但筆者認(rèn)為壓縮椎體撐開后注入骨水泥存在滲漏、熱損傷及肺栓塞等并發(fā)癥。

后路減壓椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折有創(chuàng)傷小、減壓徹底、復(fù)位固定可靠的優(yōu)點(diǎn)，尤其是AF釘系統(tǒng)設(shè)計(jì)合理操作方便。同時(shí)也要注意適應(yīng)證的選擇，保證傷椎前柱的穩(wěn)定性是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

［1］Carl AL，Tranmer BI，Sachs BL.Anterolateral dynamized instrumentation and fusion for unstable thoracolumbar and lumbar burst fractures.Spine，1997，22(6):686-690.

［2］張宏其，趙迪，陳凌強(qiáng)，等.胸腰椎爆裂骨折伴脫位的手術(shù)治療及療效分析.中華創(chuàng)傷雜志，2009，25(8):682-685.

［3］徐寶山，唐天駟，楊惠林.經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂型骨折的遠(yuǎn)期療效.中華骨科雜志，2002，22(11):641-647.

［4］楊飛，武永剛.經(jīng)椎弓根植骨椎體成形結(jié)合椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折遠(yuǎn)期療效觀察.中國矯形外科雜志，2009，17(12):887-890.