王鴻 徐永霞 李春明 馮美多

老年人由于機體抵抗力下降，當病原菌侵襲呼吸道時，起病隱襲，臨床表現(xiàn)不典型，易于誤診、漏診而延誤治療，為探討其發(fā)病特點，提高老年性肺炎的診治水平，本文對2007年1月至2009年12月住院的125例老年性肺炎患者的臨床表現(xiàn)、病原學(xué)、胸部影像學(xué)等方面進行了分析。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 60歲以上，根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查，結(jié)合胸片或肺CT改變，排除肺部其他疾患，診斷為老年性肺炎。

1.2 一般資料 125例中，男92例，女33例，年齡60～93歲，平均74.5歲。

1.3 癥狀、體征及實驗室檢查 咳嗽咳痰91例(72.8%)，胸悶氣急60例(48.0%)，發(fā)熱57例(45.6%)，痰中帶血23例(18.4%)，消化道癥狀39例(31.2%);表情淡漠、躁動19例(15.2%)，昏迷8例(6.4%)，肺部干、濕性啰音89例(69.6%)，一側(cè)呼吸音減低30例(24%)。實驗室檢查WBC＞10×109/L 49例。痰培養(yǎng)97例，陽性79例(81.4%)，其中革蘭陰性桿菌52例(65.8%)，主要病原菌依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌;革蘭陽性球菌16例(20.3%)，以肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌為主;混合感染11例(13.9%)，其中合并真菌感染9例。

1.4 影像學(xué)檢查 所有患者均行X線胸片或(和)胸部CT檢查，24例X線胸片未見異常而行胸部CT確診。其中支氣管肺炎表現(xiàn)64例(51.2%)，間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)30例(24%)，大葉性肺炎19例(15.2%)，肺膿腫10例(8%)，球形肺炎2例(1.6%)，同時伴有胸腔積液者22例(17.6%)，伴肺不張者13例。

1.5 并存的基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥 有基礎(chǔ)疾病者102例，其中慢性阻塞性肺病36例(36.3%)，腦血管病27例(26.5%)，心血管疾病25例(24.5%)，糖尿病20例(19.6%)，腫瘤1l例(10.8%)，其他7例(6.9%)，部分患者同時有二種或多種疾病;主要并發(fā)癥:電解質(zhì)紊亂49例，呼吸衰竭32例，心力衰竭28例，心律失常21例，休克11例，上消化道出血8例，氮質(zhì)血癥4例，多臟器功能衰竭3例。

2 討論

老年人肺部感染的臨床特點:①老年人肺部感染發(fā)病有明顯的季節(jié)性，以秋、冬季發(fā)病率最高。本資料125例患者中有95例(76%)發(fā)病于上述季節(jié);②老年人因?qū)ρ装Y的反應(yīng)能力下降，隱襲起病，臨床表現(xiàn)極不典型。發(fā)熱者僅占45.6%，白細胞計數(shù)在正常范圍者60.8%。有部分患者無明顯呼吸道癥狀，僅有呼吸音減弱或少許干、濕性啰音，無呼吸道癥狀的老年肺炎表現(xiàn)為意識狀態(tài)改變、消化道癥狀，如頭痛、嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛，甚至精神錯亂或僅表現(xiàn)為原有其他疾病的惡化;③老年人肺部感染多同時合并有基礎(chǔ)疾病且并發(fā)癥多。本組資料顯示常見的基礎(chǔ)疾病有慢性阻塞性肺病、腦血管病、心血管疾病、糖尿病，主要并發(fā)癥有電解質(zhì)紊亂、呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常和休克等;④老年人肺炎影像學(xué)表現(xiàn)有其特點，部分老年人無呼吸道癥狀，影像學(xué)檢查成為疾病診斷的重要依據(jù)。老年人由于機體反應(yīng)差，肺泡炎癥滲出常不明顯，而以肺間質(zhì)及肺毛細血管的炎癥反應(yīng)所導(dǎo)致的肺部小血管血流動力學(xué)改變?yōu)橹?，反映在影像學(xué)上則表現(xiàn)為肺紋理粗、亂、邊緣模糊及間雜的斑點、斑片狀陰影［1］。本組資料顯示老年人肺炎以支氣管肺炎表現(xiàn)為主，其次為間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，另外，同時伴有胸腔積液或肺不張者也不少見。臥床老年人肺炎好發(fā)于肺基底部，病灶較小且相對局限，X線胸片檢查易被隱匿，CT掃描則易檢出病灶，對臥床老年人肺基底部隱匿性肺炎的診斷具有明顯的優(yōu)越性，因肺基底部與胸膜毗鄰，故肺基底部炎癥常累及鄰近胸膜［2］;⑤從老年性肺炎病原體分布看，細菌占主要地位，尤其革蘭陰性桿菌。本組資料顯示肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌及銅綠假單胞菌是常見的致病菌，這與朱琴等［3］報告基本一致。另外，多種病原體混合感染(包括厭氧菌、真菌)及多重耐藥菌也正成為老年肺炎所面臨的十分棘手的問題［4］。

總之，老年人肺部感染臨床表現(xiàn)有其自身特點，只有熟悉上述發(fā)病特點，在疾病診治過程中才能做到得心應(yīng)手，提高治愈率。

［1］吳恩惠.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2001，481.

［2］何衛(wèi)，胡小新，陳時洪.臥床老年人肺基底部隱匿性肺炎胸部X線和CT影像學(xué)的特征及其差異.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2005，24(9):670-672.

［3］朱琴，拓西平，孫波.375例70歲以上老年肺炎檢查分析.解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2001，19:48-49.

［4］Marik PE，Kaplan D.Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly.Chest，2003，123:328-336.