李偉

輸尿管結石為泌尿外科常見病、多發(fā)病，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術是新興的腔內泌尿外科技術，具有治療輸尿管結石確切、安全、組織損傷小、清除徹底、并發(fā)癥少等優(yōu)點，兗州市人民醫(yī)院2003年3月至2007年10月應用輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石治療輸尿管結石112例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組112例。男73例，女39例。年齡21～73歲，平均40歲。其中左側65例，右側37例，雙側10例;下段67例，中段36例，上段9例。結石橫徑5～15 mm，長徑7～25 mm。輸尿管結石停留時間＞12個月23例，＞6個月35例，＞3個月20例，＞1個月30例，1個月4例＜。

1.2 手術方法 應用Stort 8～9.8輸尿管鏡。EMS氣壓彈道碎石機，液壓灌注泵，取石鉗和套石籃等。選擇連續(xù)蛛網膜下腔阻滯麻醉，取膀胱截石位。在注水的情況下經尿道將輸尿管鏡插入膀胱，找到患側輸尿管開口，插入3F或4F輸尿管導管作引導，采用旋轉側入法將輸尿管鏡置入輸尿管內，借導管引導及液壓灌注緩緩將輸尿管鏡推進到達結石部位。此時仔細觀察結石大小及其與輸尿管黏膜情況、有無炎性息肉形成、結石活動度等。將結石壓在管壁上，用0.8 mm或1.0 mm探針，氣壓力1.5～2.0 kPa，單發(fā)或連發(fā)脈沖將結石粉碎。結石盡可能粉碎至探針大小，對于較大的結石可直接用輸尿管鉗取出。有時結石被沖上或推上腎盂或腎內，此時如果輸尿管鏡能插入腎盂或腎內也可在此處小心地碎石。碎石后放置5或6號雙J管，留置雙腔導尿管。術后10～28 d拔出雙J管。

2 結果

本組112例中，腔內治療成功101例，其中直接鉗出18例，碎石成功83例，腔內治療成功率為90.20%。腔內治療未成功11例，9例因輸尿管狹窄或彎曲至輸尿管鏡未能插到結石位置而改用其他治療方法;2例在輸尿管導管引導下進鏡過程中導管刺穿輸尿管引起尿外滲，立即改開放手術修補輸尿管。

3 討論

3.1 氣壓彈道碎石技術是20世紀90年代初應用于臨床的泌尿外科腔內碎石技術，其因設備簡單，價格低廉，損傷小，現(xiàn)已被廣泛應用于泌尿系結石的治療。氣壓彈道結石機械能主要集中在結石上，沒有液電碎石或超生碎石的熱效應，對組織幾乎沒有損害［1］。激光碎石因設備價格昂貴而限制了普及。隨著輸尿管鏡技術和經皮腎造瘺技術的成熟，輸尿管鏡和經皮腎造瘺腎鏡下氣壓彈道碎石治療上尿路結石技術也得到迅速發(fā)展。大約95%～98%的輸尿管結石患者不必進行開放手術［2］。

3.2 適應征 作者認為以下幾種情況可優(yōu)先考慮采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術進行治療:①經ESWL治療后結石未排出者，有人認為這是該方法的絕對適應征;②不宜經ESWL治療的結石，如結石過小又不能通過藥物排出、陰性結石、輸尿管多處結石、青年未婚未育的患者等情況;③反復發(fā)作腎絞痛，不能通過藥物治療排出體外者;④對于合并輸尿管狹窄、息肉者，通過該方法可同時處理，但應慎用;⑤雙側輸尿管下段結石，這種患者常伴有急性腎功能不全，采用ESWL治療效果較差，現(xiàn)有人主張首選輸尿管鏡腔內碎石進行治療。

3.3 輸尿管鏡置入操作方法 操作中當找到輸尿管開口后，先置入輸尿管導管做引導，沿導管找到輸尿管開口，使輸尿管鏡、壁段輸尿管成一直線，旋轉鏡體，使鏡端斜面向上，高壓灌注沖開輸尿管開口，導管引導下進鏡，進入管腔后減慢膀胱灌注，以能看清管腔即可，以防結石上移，導管不能插入過深，以超出鏡端2 cm為宜，以免推動結石導致碎石失敗，進鏡過程中始終保持視野清晰，切忌視野不清盲目進鏡，粗暴用力，急于求成。盲目粗暴意味著損傷，招致輸尿管穿孔等并發(fā)癥，如遇輸尿管扭曲，可通過調整體位，增加灌注壓力，旋轉進鏡來克服。

3.4 彈道碎石 應選用較粗的探桿以減少彎曲所致能量損失。結石游走是導致治療失敗的常見原因，可采用以下方法避免:①碎石時將結石輕壓于管壁或迂曲部位進行，控制好碎石撞針輕抵結石而不能硬捅;②在保證視野清晰的前提下盡量降低灌注壓，特別是入鏡和碎石時。也可改用普通靜脈吊瓶、以操作手柄進水開關控制沖洗流量;③停止灌注、打開放水開關、利用患者自身尿流將結石向下推;④采取頭高臀低位;⑤由側通道插入細的套石籃至結石近端并張開袢狀鋼絲堵住其退路后進行碎石，注意須將袢狀鋼絲內的結石粉碎后才能收起套石籃;⑥側通道插入細導管至結石近端加壓灌注，鏡子處于放水狀態(tài)，利用水流向下沖結石，彈道則逆流碎石;⑦對嵌頓的結石可原位碎石以防游走，但此時要求操作者技術熟練，否則較易造成穿孔;⑧用鱷嘴鉗將結石拖至狹窄部位卡住后再碎石。碎石過程中若出血導致視野不清，可適當加大灌注壓同時插入導管引流即可，看清情形后再碎石，如此交替進行就能有效避免穿破管壁［3］。

3.5 輸尿管鏡插入失敗的原因及處理方法 輸尿管鏡上行到達結石的附近時，發(fā)現(xiàn)前方視野為一盲端，輸尿管鏡無法再向前推進，導絲亦無法通過?？赡艿脑蚣疤幚矸椒?①結石以下輸尿管扭曲成角。處理上可等待片刻，在該處輸尿管節(jié)段蠕動時或呼氣末多可找到管腔，亦可將體位轉為頭低位，使輸尿管拉直，便于鏡體進入。上述方法仍不成功，不能強行進鏡，以免發(fā)生輸尿管穿孔;②結石長期刺激產生輸尿管息肉。處理上應增加液壓泵灌注壓力，可看清楚息肉與結石，直接擊打結石使鏡體上移偏離息肉區(qū)而便于操作;③該段輸尿管有明顯狹窄。處理上用加大灌注壓力或先行狹窄段擴張，如輸尿管腔較窄，感覺鏡體較緊時，應盡早結束手術，留置雙J管，不能強行取石。對于氣壓彈道碎石術后需再行ESWL治療的患者，更有必要留置雙J管［4］。通過對本組資料分析，總結失敗原因，作者體會:術中盡量保持頭低腳高位，進鏡時進水開關控制灌注壓力及灌注流量，能保持視野清楚即可;結石較小時，應盡量使碎石桿前端壓住結石進行碎石，若發(fā)生結石上移，應及時用異物鉗將結石往下拉至一固定位置后再進行碎石。對于已上移腎盂內結石應留置雙J管，術后再行ESWL。

3.6 并發(fā)癥防治 本術式是有一定難度的操作技術，要求術者必須要有良好的膀胱鏡操作技術。加強對術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的觀察十分重要。該術式的主要并發(fā)癥是:①輸尿管損傷，輕者出血或尿外滲，嚴重可導致穿孔;②逆行感染，術后發(fā)熱，尿外滲腹膜炎。術后除加強生命體征的觀察，還要注意觀察尿色、性狀變化，記錄24 h尿量，如發(fā)現(xiàn)尿量減少，警惕有無尿外滲;如尿液為血性，則嚴防輸尿管損傷;觀察尿路刺激癥狀，如出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛癥狀，大多患者是由于內置輸尿管支架引起的，要鼓勵患者多喝水，避免憋尿，癥狀嚴重時可靜脈應用解痙劑。如腹部出現(xiàn)壓痛、反跳痛，則密切注意，嚴防出現(xiàn)輸尿管斷裂、尿液外滲。另外需密切觀察體溫變化，防止術后感染。防止上述并發(fā)癥措施:①探桿必須對準結石;②要在保持視野清晰時方可碎石;③動作輕柔;④術后放置輸尿管導管或雙J管作內引流，防止局部水腫，或血塊、碎石片阻塞造成高壓、尿外滲或穿孔。總之，術后嚴密的觀察和護理，對輸尿管鏡手術患者非常重要。及早發(fā)現(xiàn)異常，及時處理，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果。

［1］楊浣清，鄭克立，陳煒，等.腎竇內腎盂切開彈道碎石治療鹿角形結石的臨床研究.中華泌尿外科雜志，1998，19:15-18.

［2］郭應祿.腔內泌尿外科學.人民軍醫(yī)出版社，1995:171-175.

［3］尹杰，何國偉，陳向新，等.ESWL與腔內技術聯(lián)合處理復雜性上尿路結石.中華泌尿外科雜志，2004，25(4):240-242.

［4］單熾昌，吳開俊，李遜.應用彈道碎石機治療輸尿管結石120例報告.中華泌尿外科雜志，1995，16:307-309.