劉嬌蘭 郭峻柳

卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)是婦科常見(jiàn)急腹癥之一，傳統(tǒng)的治療方法是切除扭轉(zhuǎn)的附件，切除前不可將扭轉(zhuǎn)的蒂回復(fù)，以防蒂部血栓脫落栓塞至身體的重要器官或組織;然而卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)大部分發(fā)生于年青女性，這些患者往往有生育要求及保護(hù)卵巢內(nèi)分泌功能的意識(shí)，附件切除增加其生理及心理的痛苦;近20余年來(lái)，國(guó)外大量文獻(xiàn)報(bào)道卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)回復(fù)扭轉(zhuǎn)后行保守性手術(shù)是安全的。我院自2003年以來(lái)亦成功實(shí)施了保守性手術(shù)31例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者31例，年齡最小16歲，最大43歲，平均28.6歲，均有下腹疼痛就診，25例劇烈腹痛伴惡心、嘔吐，6例腹痛較輕。婦科檢查均可觸及腫物，腹痛劇烈的患者腫物張力大且有明顯壓痛，婦科B超提示囊性腫物11例，混合性腫物20例。腹痛距手術(shù)時(shí)間1～72 h，26例疼痛在24 h以內(nèi);合并妊娠6例，術(shù)前患者均強(qiáng)烈要求保留卵巢。

1.2 手術(shù)方式 剖腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，本組資料僅3例腹腔鏡手術(shù)，余急診剖腹手術(shù)。術(shù)中探查蒂扭轉(zhuǎn)1周5例，1～2周21例，＞2周5例，初步判定腫瘤為良性且無(wú)感染。5例因腫瘤過(guò)大(術(shù)前B超測(cè)值大小12～14cm)、行囊腫穿刺后扭轉(zhuǎn)復(fù)位;3例腫物壞死達(dá)80%，復(fù)位觀察后扭轉(zhuǎn)的輸卵管立即轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，腫物基底部?jī)H剩極少許正常卵巢組織;4例為雙側(cè)卵巢腫瘤，31例患者均行扭轉(zhuǎn)復(fù)位腫瘤剝除術(shù)，保留的卵巢及輸卵管均恢復(fù)正常顏色，有腹水時(shí)均取腹水找惡性細(xì)胞，剝下的腫物剖視，肉眼初步判斷有惡性現(xiàn)象的給予切除，附件切除的不在本組范圍內(nèi)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)并發(fā)癥 除2例患者術(shù)后體溫升高(38.5℃ ～38.7℃)外余均正常，腹部切口均甲級(jí)愈合;無(wú)一例術(shù)中或術(shù)后發(fā)生栓塞，合并妊娠的患者均無(wú)流產(chǎn)現(xiàn)象。

2.2 術(shù)后病理結(jié)果 黃體囊腫3例，黏液性囊腺瘤3例，單純性囊腫11例，成熟畸胎瘤14例，無(wú)一例惡性腫瘤，可能因惡性腫瘤壞死與周圍組織發(fā)生粘連不易導(dǎo)致蒂扭轉(zhuǎn)。

2.3 術(shù)后卵巢功能的恢復(fù) 31例患者術(shù)后1月均行彩色多普勒檢查證實(shí)保留的卵巢血流恢復(fù)。7例患者術(shù)后1年內(nèi)因其他婦科疾病就診時(shí)，追問(wèn)月經(jīng)情況均無(wú)明顯改變。

3 討論

3.1 栓塞的風(fēng)險(xiǎn) 卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)是婦科常見(jiàn)急腹癥，約10%卵巢腫瘤可發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)后因靜脈回流受阻，瘤內(nèi)充血或血管破裂致瘤內(nèi)出血，導(dǎo)致瘤體迅速增大;若動(dòng)脈血流受阻，腫瘤可發(fā)生壞死、破裂和繼發(fā)感染。傳統(tǒng)的治療方法是一經(jīng)確診，盡快剖腹手術(shù)，術(shù)時(shí)應(yīng)先在扭轉(zhuǎn)蒂部靠子宮的一側(cè)鉗夾住，再切除腫瘤和扭轉(zhuǎn)的瘤蒂，鉗夾前不可先將扭轉(zhuǎn)的蒂回復(fù)，以防蒂部血栓脫落栓塞至身體的重要器官和組織［1］?；谶@一危險(xiǎn)理論，許多年青患者一旦患卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)就面臨著一側(cè)附件被切除。近二十余年來(lái)，國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者進(jìn)行了大量的臨床研究，對(duì)于年青女性卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)回復(fù)扭轉(zhuǎn)蒂后行保守性手術(shù)是安全有效的。本組資料31例，均行扭轉(zhuǎn)復(fù)位腫瘤剝除術(shù)，亦無(wú)栓塞的發(fā)生。因此，附件切除不是卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)唯一的手術(shù)方式，不應(yīng)過(guò)高估計(jì)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 惡性腫瘤的漏診 卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)起病急驟，一旦起病，多數(shù)患者在基層醫(yī)院就診，基層醫(yī)院大多不具備術(shù)中冰凍切片病理檢查快速診斷腫瘤的良惡性。為此，不少患者失去保守性手術(shù)的機(jī)會(huì)，作為臨床醫(yī)生，術(shù)中的肉眼判斷顯得尤為重要，其將決定術(shù)式的選擇和手術(shù)范圍。良性卵巢腫瘤，大體標(biāo)本切開(kāi)后，觀察切面、內(nèi)容物的特征是不容忽視的，郎景和主編的國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目教材婦科學(xué)，描述良性卵巢腫瘤的肉眼觀:單房、壁薄、內(nèi)壁光滑、內(nèi)液無(wú)色或草黃色-單純囊腫、漿液性囊腺瘤;多房、黏液-黏液性囊腺瘤;有內(nèi)生乳頭或外生乳頭-囊腺瘤或囊腺癌;油脂、毛發(fā)、骨、牙齒-成熟畸胎瘤;巧克力樣內(nèi)液-子宮內(nèi)膜異位囊腫;淡白色、實(shí)性-纖維瘤、泡膜瘤、纖維上皮瘤。本組31例患者，通過(guò)術(shù)中肉眼判斷及腹水檢查，排除惡性腫瘤，術(shù)后病理檢查均為良性腫瘤，未發(fā)生一例惡性腫瘤而影響患者的預(yù)后。

3.3 卵巢功能恢復(fù) 國(guó)內(nèi)學(xué)者張艷等三人行保守性手術(shù)，術(shù)后采用多普勒超聲檢查卵巢功能恢復(fù)情況，正常血供時(shí)間為1個(gè)月，恢復(fù)卵巢及內(nèi)分泌時(shí)間為2個(gè)月，shalev在1995年對(duì)卵巢輸卵管有嚴(yán)重缺血但復(fù)位后10 min內(nèi)好轉(zhuǎn)者在術(shù)后進(jìn)行腹腔鏡二次檢查，發(fā)現(xiàn)卵巢功能、輸卵管可以完全恢復(fù)正常。本組資料中有3例腫物嚴(yán)重缺血，同側(cè)輸卵管明顯腫脹、淤黑，經(jīng)復(fù)位好血供恢復(fù)，所有患者手術(shù)后1個(gè)月用彩色多普勒檢查證實(shí)保留的卵巢血流恢復(fù)，與上述學(xué)者觀察的結(jié)果相吻合。

3.4 手術(shù)適應(yīng)證 年齡＜45歲、扭轉(zhuǎn)腫物無(wú)明顯壞死或扭轉(zhuǎn)復(fù)位后卵巢能部分或全部恢復(fù)正常顏色、無(wú)繼發(fā)感染、排除惡性腫瘤且患者知情同意。

總之，我們認(rèn)為基層醫(yī)院卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)后行扭轉(zhuǎn)復(fù)位、腫瘤剝除術(shù)這一保守性手術(shù)是可行的，嚴(yán)格選擇病例，判斷準(zhǔn)確，效果是良好的;附件切除術(shù)并不是腫瘤扭轉(zhuǎn)后的唯一手術(shù)方式，不應(yīng)過(guò)高估計(jì)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

［1］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2008:1279-1280.