劉冰 孔玲琴 張書永 馮鵬坤

聯(lián)合機械通氣治療重癥心力衰竭25例臨床觀察

劉冰 孔玲琴 張書永 馮鵬坤

目的 評價重癥心力衰竭的救治。方法對25例重癥心力衰竭患者在常規(guī)吸氧、強心、利尿、擴血管等治療無效后緊急給予經(jīng)口氣管插管，行機械通氣。結(jié)果25例重癥心力衰竭患者的臨床癥狀、動脈血氧分壓、二氧化碳分壓、pH值均明顯改善。結(jié)論機械通氣可迅速有效地改善重癥心力衰竭的癥狀、低氧血癥及酸中毒，是搶救重癥心力衰竭的有效方法。

重癥心力衰竭;機械通氣

河北省清河縣中心醫(yī)院ICU自2008年10月至2010年1月對25例重癥心力衰竭患者采用經(jīng)口氣管插管行機械通氣聯(lián)合常規(guī)治療的方法取得了良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例重癥心力衰竭病男12例，女13例，年齡59～85歲，平均72.5歲。其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病20例，包括急性心肌梗死5例，肺源性心臟病合并冠狀動脈硬化性心臟病4例，風(fēng)濕性心臟病3例，二尖瓣脫垂1例，肺源性心臟病1例。根據(jù)NYHA心功能分級，選擇心功能Ⅳ級，由不同誘因(上呼吸道感染、勞累等)使病情加重者。主要表現(xiàn)為:呼吸困難、紫紺、粉紅色泡沫痰、煩躁。18例神志淺-中度昏迷;心電圖及心電監(jiān)護:竇性心動過速9例，伴室性早搏6例，快速房顫4例，頻發(fā)室性早搏3例，室性心動過速4例，室顫3例，竇性心動過緩2例;動脈血氣分析:pH 6.85～7.288，PO223.2～68.2 mm Hg，PaCO262～121 mm Hg，SaO232.0%～90%，BE 12.6～23 mmol/L。25例患者均存在低氧血癥及高碳酸血癥、酸中毒。

1.2 方法 25例患者常規(guī)給予強心、利尿、擴血管、吸氧等治療后病情加重由相關(guān)科室轉(zhuǎn)入。轉(zhuǎn)入后給予緊急經(jīng)口氣管插管，呼吸機輔助呼吸。呼吸機使用美國產(chǎn)鳥牌VELA，德國產(chǎn)德爾格Evita 2 dura。呼吸模式SIMV+PEEP，呼吸機初設(shè)參數(shù)為PEEP 6～10 cmH2O，呼吸頻率18次/min，潮氣量6～8 mg/kg，吸呼比(I/E)1:1.5～2.0，吸入氧濃度60%～100%。此后根據(jù)病情變化調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。撤機:患者病情趨于穩(wěn)定，表現(xiàn)為神志清楚、血壓平穩(wěn)、自主呼吸平穩(wěn)、肺內(nèi)啰音明顯減少或消失，血氣分析正?；蚪咏＃脱跹Y明顯改善，氣道阻力正常，即可考慮完全撤離呼吸機。脫機后嚴(yán)密觀察2～24 h，如患者情況無惡化，再次動脈血氣分析正常、肺內(nèi)啰音無增多，即可拔除氣管插管。拔管前充分吸痰。

2 結(jié)果

25例患者機械通氣后0.5～2 h病情明顯改善，神志轉(zhuǎn)清，肺部啰音明顯減少至消失，血氣分析正常或接近正常。14～48 h(平均24.25 h)撤機拔管，放棄1例，轉(zhuǎn)院1例，余病例均治愈出院。

3 討論

強心、利尿、擴血管是治療心力衰竭的基本原則，但重癥心力衰竭患者經(jīng)常會出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥和高碳酸血癥，是臨床常見的急危重癥，死亡率高，預(yù)后差。如不及時處理可導(dǎo)致全身器官不可逆損害，及時給予經(jīng)口氣管插管行機械通氣，經(jīng)聯(lián)合治療后動脈血氧飽和度和血氧分壓明顯上升，病情好轉(zhuǎn)，上機0.5～2 h后pH、PaCO2、BE、PaO2均已基本恢復(fù)正常。

以往認為機械通氣會導(dǎo)致循環(huán)功能障礙，主要是心排血量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、動脈血壓(SBP、DBP、MBP)下降，使心肌細胞供血、供氧進一步下降，心力衰竭進一步惡化?，F(xiàn)認為機械通氣治療心力衰竭的，主要作用在于改善患者的換氣功能及心臟功能［1］。機械通氣通過增加肺泡內(nèi)壓，減少肺水腫時液體的外滲，迅速改善氧彌散，糾正低氧血癥和酸中毒，減少呼吸作功，緩解腎上腺素的刺激［2］。另外，持續(xù)正壓通氣，特別是呼氣末正壓通氣(positive end expiratorypressure，PEEP)的合理應(yīng)用可使胸腔內(nèi)壓力增加，靜脈回流血量減少，左心室前負荷降低，可使衰竭的左心室充盈得到適當(dāng)調(diào)整，從而改善心功能，提高心輸出量，增加組織的供氧［3-4］。因此，在強心、利尿、擴血管、吸氧等效果不佳時，特別是已經(jīng)出現(xiàn)呼吸衰竭時，應(yīng)盡早考慮給予機械輔助通氣治療，提高組織的氧供，改善心臟功能，阻斷病情的進一步惡化，挽救患者的生命［5-7］。在治療過程中應(yīng)密切觀察患者的生命體征和病情變化，隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)，盡量縮短上機時間，減少住ICU時間，降低治療費用。

所以，對于重癥心力衰竭患者及時有效的治療是降低近期死亡率的關(guān)鍵措施，適時給予機械通氣可有效地阻斷進行性惡化的心功能狀態(tài)及血液動力學(xué)障礙，是搶救重癥心力衰竭患者的一種行之有效的方法。

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