沈利平 管雪芬 陳容柳 徐桂紅

4例兒童腦型急性播散性腦脊髓炎的護理

沈利平 管雪芬 陳容柳 徐桂紅

目的總結(jié)4例兒童腦型急性播散性腦脊髓炎腦脊髓炎的臨床護理要點。方法回顧性分析4例臨床確診兒童腦型急性播散性腦脊髓炎腦脊髓炎的臨床資料和護理方法。結(jié)果加強從心理護理、生命體征的嚴密觀察，人工氣道的護理，并發(fā)癥的護理，和營養(yǎng)支持、功能鍛煉煉這幾方面進行全面護理能減少患兒的并發(fā)癥、后遺癥發(fā)生。結(jié)論有效的護理措施可以促進病情的穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)，延緩病情進展，提高生活質(zhì)量。

腦脊髓炎;急性播散性;護理

急性播散性腦脊髓炎(ADEM)是一種廣泛累計腦和脊髓白質(zhì)的急性炎癥脫髓鞘疾病，常與病毒感染、免疫接種及某些非特異性因素有關(guān)。臨床主要表現(xiàn)為腦和脊髓彌散性損害為癥狀和體征［1］。分為腦型和脊髓炎型、腦脊髓型。腦型首發(fā)癥狀為頭痛、發(fā)熱及意識模糊，嚴重者迅速昏迷和去大腦強直發(fā)作，可有癇性發(fā)作，腦膜受累出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱和腦膜刺激征。要與病毒性腦膜炎相鑒別。因本病起病急，進展迅速，重者可危及生命，特別是兒童，發(fā)展更為迅速，如何做好兒童腦型急性播散性腦脊髓炎的護理工作對降低并發(fā)癥，減少后遺癥十分重要。廣州中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科自2006年以來共收治兒童腦型急性播散性腦脊髓炎4例，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 一般資料

本組患者男3例，女1例，年齡4～12歲，平均9歲。1例為疫苗接種后，3例為感冒后。臨床表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、癱瘓，意識障礙和呼吸循環(huán)障礙。4例均給予甲強龍0.25～0.5 g/d和丙種球蛋白5～10 g/d沖擊治療，并輔予抗感染、脫水、利尿、護胃護肝、抗癲癇等對癥處理。1例氣管切開，1例氣管插管。2例上呼吸機輔助呼吸。3例好轉(zhuǎn)出院，1例放棄治療回家。

2 護理

2.1 心理護理 該組患兒發(fā)病急、重，有兩例進來的第1天還神智清楚，第2天就已經(jīng)昏迷，上呼吸機了。本組患兒平均年齡僅為9歲，正是活潑好動的年齡。作為家屬很難從心理上接受這個事實，因而可能會表現(xiàn)出過于偏激的態(tài)度，聽不進醫(yī)生的解釋。甚至出現(xiàn)辱罵醫(yī)生的情況。作為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該理解患者的心態(tài)，不要去計較家屬的態(tài)度。等家屬平靜下來的時候再與之解釋疾病的治療、預(yù)后。該病病情發(fā)展快，病情重，一定要取得家屬的理解、支持和配合。

2.2 生命體征的觀察 本組病歷有3例昏迷，一例昏睡，生命體征均極之不穩(wěn)定，呼吸淺快35～40次/min，血壓低，心率快130～150次/min，血氧飽和度低，體溫高。病情極危重，2例患者上了呼吸機輔助呼吸，一例氣管切開，一例氣管插管。醫(yī)務(wù)人員要密切觀察患兒的生命體征，靜脈點滴時注意滴速20～40滴，防止心衰的發(fā)生。給予升壓藥多巴胺調(diào)控血壓，同時要注意根據(jù)血壓來調(diào)節(jié)，有的時候發(fā)現(xiàn)患者的心率很快，原來是多巴胺速度太快了。靜脈注射多巴胺時要在瓶簽右上角貼上防外滲的標記。一旦發(fā)生外滲，要用利多卡因進行封閉治療防壞死。不過一般發(fā)現(xiàn)是此類患者，馬上建立主動靜脈通路，進行深靜脈置管或PICC置管，減少護理工作量和保證搶救的順利進行。4例患者無發(fā)生液體外滲。4例患兒都有極高熱，采用冰帽和亞低溫治療，以保護腦細胞。在降溫過程中應(yīng)經(jīng)常巡視，以免凍傷。同時密切觀察神志、瞳孔和腦膜刺激征的情況。有一例患兒第5天出現(xiàn)瞳孔散大約5 mm，血壓靠多巴胺維持，家屬由于經(jīng)濟問題放棄治療回家。

2.3 人工氣道的護理 本組患者有2例患者采用了人工氣道，1例氣管切開，1例氣管插管。護理上保持呼吸道通暢，注意氣道濕化，防止痰痂堵塞。氣道濕化采用加熱濕化器，濕化器定時加無菌蒸餾水，禁止用生理鹽水，防止鹽分析出破壞呼吸機。痰液粘稠不易吸出時可采用氣管內(nèi)滴濕化液，但不宜常規(guī)使用。氣管切開和氣管插管應(yīng)注意妥善固定，固定氣管插管的膠布每天要更換，并要注意兒童氣管插管插入的深度一般為15～16cm，每班要觀察記錄并交班。更換膠布前后要聽肺部呼吸音并比較，防止氣管插管移位。氣管切開套管上的帶子松緊度為1個手指，松了臟了要及時更換。人工氣道氣囊如為非低壓高張氣囊要定時放氣、定時充氣，防止氣管缺血、壞死。如為低壓高張氣囊宜采用最小漏氣技術(shù)［2］。

2.4 并發(fā)癥的護理

2.4.1 感染的護理 本組患兒均有不同程度的感染，均有中度發(fā)熱到高熱。病房定時通風(fēng)，保持病房干凈整潔。定時從胃管內(nèi)胃入溫開水。并采用物理降溫，如為38.5℃以下，予冰敷，39℃以上可采用酒精擦浴。但患者心率快時，可采用溫水擦浴。必要時采用藥物降溫，藥物降溫出汗較多，應(yīng)及時更換衣物，并注意生命體征的變化。做好口腔護理BID和會陰抹洗BID。

2.4.2 癲癇的護理 本組患兒中有2例發(fā)生了癲癇發(fā)作，醫(yī)護人員要密切觀察患者抽搐的臨床表現(xiàn)，時間的長短，注意保持呼吸道的通暢，及時吸痰。用安定抗抽搐發(fā)作時速度不宜過快，靜脈推注時5 mg不宜少于5 min，防止呼吸抑制。四肢強直發(fā)作時不要強按換者肢體，防止骨折，并注意防止舌咬傷。旁邊放好壓舌板和開口器，并教會家屬如何使用，做好患兒發(fā)作時的急救宣教。有1例患者發(fā)生了舌咬傷和嘴唇咬傷，予碘甘油外涂，并加強口腔護理，防止口腔感染。

2.4.3 顱內(nèi)壓高的護理 該組患者都有顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)，有腦膜刺激征，有1例患兒還發(fā)生了腦疝，瞳孔不等大。定時脫水利尿治療，并注意觀察神志瞳孔的改變。記錄出入量，觀察腎功能情況，以便及時調(diào)整藥物劑量。抬高床頭15°～30°。避免激烈搖動頭部，外出檢查時注意保護頭部。

2.4.4 壓瘡的護理 該組兒童年齡小、體質(zhì)量輕，神經(jīng)內(nèi)科護士接觸該年齡的患兒較少。護士有時會疏忽定時翻身這些基本防壓瘡的措施，加上有些家長不理解翻身的好處，拒絕護士進行翻身，這時應(yīng)該跟家屬解釋翻身的重要性。用較成人小一號的翻身枕幫患兒翻身。該組患兒管道多，還有心電監(jiān)護、呼吸機、降溫毯等，翻身時要注意這些管和線放在身體外面，防止壓在身下導(dǎo)致壓瘡。還要定期觀察血氧飽和度的探頭對患兒手指或腳背的壓迫，防止壓瘡的發(fā)生。有1例患兒在腳上使用血氧飽和度的探頭時發(fā)生了壓紅，予賽膚潤外涂按摩每次2 h，24 h壓紅消失。

2.4.5 藥物的不良反應(yīng)的護理 目前治療該病仍是首選大劑量促皮質(zhì)素ACTH或皮質(zhì)激素治療，激素多采用甲基強的松龍，不僅直接消除神經(jīng)組織或細胞水腫，而且通過免疫介導(dǎo)機制起作用［3］。但眾所周知應(yīng)用大劑量激素治療易引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝障礙及電解質(zhì)紊亂，可引起消化道出血、水鈉潴留、骨質(zhì)疏松、高血壓、高血糖、低血鉀等不良反應(yīng)。所以在治療中除了加用保護胃黏膜的藥物外，還要在使用前后密切觀察病情變化，定時監(jiān)測電解質(zhì)、肝腎功能、大便情況。同時要做好健康教育，教會患者家屬進行觀察大便的顏色和嘔吐物的顏色。4例患兒無一例發(fā)生消化道潰瘍和低血鉀。本組患兒還用了大劑量的丙種球蛋白(IVIG)沖擊治療，IVIG的不良反應(yīng)是出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、嘔吐等，有一例患兒出現(xiàn)了胸部出現(xiàn)了少許皮疹，停藥1 d后第2天再用無再出現(xiàn)皮疹，要嚴密控制滴速，以10～20滴為宜。

2.5 營養(yǎng)支持 該組患兒有意識障礙，宜盡早進行鼻胃管(NGT)的喂養(yǎng)，100～150 ml/次，喂5～8次，根據(jù)胃殘余量來喂養(yǎng)，如果＞50 m l，宜減少喂養(yǎng)次數(shù)或加用胃動力藥物。除了給予豐富營養(yǎng)的流質(zhì)外，可以適當(dāng)加用新鮮橙汁等水果汁和蔬菜汁。每次喂養(yǎng)前后均用溫開水沖鼻胃管。有人工氣道的要把氣囊充好氣，防止食物反流。患兒神志轉(zhuǎn)清后，可以慢慢少量的鼓勵從口進食。盡早拔除胃管。

2.6 功能鍛煉 該組患兒都有明顯意識障礙伴大小便障礙。要早期進行肢體功能鍛煉和大小便功能鍛煉，防止肌肉萎縮、肌痙攣和失用綜合征等。制定肢體功能鍛煉計劃，每天進行肢體肌力評估、保持肢體功能位。每天進行下肢、上肢的被動運動和大小關(guān)節(jié)的曲伸運動和物理治療，循序漸進，不要操之過急。插了尿管的定時夾放，形成反射性膀胱，還要做好家屬的宣教，讓其明白早期康復(fù)的重要性。4例患兒中，1例走路出院，2例坐輪椅出院，1例放棄治療。

3 小結(jié)

兒童腦型急性播散性腦脊髓炎發(fā)展迅速，病情危重，在臨床護理上有很高的難度，密切觀察患者生命體征的變化和病情變化，提供生命體征的支持和減少并發(fā)癥的發(fā)生是護理的重點。

［1］ 王維治.急性播散性腦脊髓炎.神經(jīng)病學(xué)，2005，1(5):196-197.

［2］ 馬君紅.機械通氣62例呼吸道管理體會.齊魯護理雜志，2007，13(20):53-54.

［3］ 韓杰，錢采韻.急性播散性腦脊髓炎(附19例臨床分析).腦與神經(jīng)疾病雜志，1998，6(1):26.

510630廣州中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科