李永翠 甘錦愛 路月娥

羊水過少是胎兒危險(xiǎn)的重要信號,嚴(yán)重影響圍生兒的預(yù)后,是引起圍產(chǎn)兒不良后果的重要因素之一,產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理羊水過少,對提高圍產(chǎn)兒質(zhì)量極為重要。本文分析了我院 2008年 1月至 2009年 12月住院分娩羊水過少 137例母兒圍生結(jié)局,探討羊水過少的臨床護(hù)理意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年 1月至 2009年 12月住院分娩羊水過少 137例,年齡 20～39歲,初產(chǎn)婦 96例,經(jīng)產(chǎn)婦 41例,孕周 36+2～42+4周,其中過期妊娠 18例,妊娠期高血壓病 11例,胎兒生長受限 9例。

1.2 診斷方法 ①根據(jù)孕婦的臨床癥狀及宮高、腹圍增長較慢的情況初步判斷;②B超檢查應(yīng)用羊水指數(shù)法(AFI):AFI≤8 cm作為診斷羊水過少的臨界值,AFI≤5.0 cm為絕對值;③破膜時(shí)直接測量羊水量＜300ml[1]。

1.3 結(jié)果

1.3.1 羊水過少妊娠結(jié)局 剖宮產(chǎn) 85例、占 62.04%,經(jīng)陰道分娩 52例、占 37.96%;羊水污染 39例、發(fā)生率為28.47%,胎兒窘迫 46例、發(fā)生率為 33.58%。

1.3.2 圍產(chǎn)兒不良預(yù)后 新生兒窒息 7例、發(fā)生率為5.11%,低體重兒 11例、占 8.02%,新生兒畸形 6例、占4.38%,其中手足畸形 4例、先天性腎缺如 1例、先天性肺發(fā)育不良導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡1例、圍產(chǎn)兒死亡率為 0.73%。

2 護(hù)理

2.1 產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù) 胎動異常是胎兒窘迫的重要征象,產(chǎn)前健康宣教要告知孕婦自數(shù)胎動的重要性,耐心指導(dǎo)孕婦早、中、晚餐后各數(shù)胎動 1h,胎動計(jì)數(shù) ＞30次/12 h為正常,＜10次/12h提示胎兒缺氧。入院 1 h內(nèi)行胎心電子監(jiān)護(hù),監(jiān)護(hù)結(jié)果判斷:①正常:胎心基線 120～160次/m in,基線變異正常,20min內(nèi)有≥2次伴胎心率加速的胎動;②異常:胎心基線＜120次/min或＞160次/m in,反復(fù)出現(xiàn)基線變異性減少或消失,經(jīng)左側(cè)臥位、進(jìn)食、輸液、四步觸診法推動胎兒等無改善。助產(chǎn)士 1～3 h查房 1次,遇胎動異常或多普勒聽胎心音有異常改變時(shí),讓孕婦取左側(cè)臥位,高流量吸氧 30m in,同時(shí)行胎心電子監(jiān)護(hù)。本組有 24例孕婦自我監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎動異常,胎心監(jiān)護(hù)無應(yīng)激試驗(yàn)結(jié)果為無反應(yīng)型 29例,加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)可早期發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫。

2.2 分娩方式選擇 羊水過少在臨產(chǎn)后,常因臍帶受壓或產(chǎn)時(shí)宮縮直接影響胎盤血液循環(huán)而致胎兒窘迫甚至死亡。因此,一旦發(fā)現(xiàn)羊水量減少,多選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠,尤其是 B型超聲羊水指數(shù)的測量提供了較為可靠的診斷依據(jù)[2]。本組有 66例因AFI≤5.0 cm、胎兒窘迫、過期妊娠和妊娠期高血壓疾病、頭盆不稱、胎位異常等因素選擇剖宮產(chǎn)分娩,根據(jù)病情緩急,及時(shí)做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。綜合評估患者AFI 5.1～8.0 cm、產(chǎn)前監(jiān)護(hù)正常且無其他高危因素、頭盆 4項(xiàng)評分≥10分、有信心陰道試產(chǎn)的 71例。

2.3 分娩期監(jiān)護(hù) 產(chǎn)婦臨產(chǎn)后實(shí)施一對一陪伴分娩,給予間斷中流量吸氧,指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮時(shí)做深呼吸放松,幫助按摩腹部、腰骶部,最大限度地減輕產(chǎn)痛帶來的不適。每 15～30min用多普勒聽胎心音 1次并記錄,必要時(shí)持續(xù)胎心監(jiān)護(hù),有 5例宮縮應(yīng)激試驗(yàn)反復(fù)出現(xiàn)中度以上變異減速或多發(fā)晚期減速,提示胎兒窘迫而行剖宮產(chǎn)。嚴(yán)密觀察子宮收縮的持續(xù)時(shí)間、間歇時(shí)間、強(qiáng)度,及時(shí)繪制產(chǎn)程圖觀察產(chǎn)程的進(jìn)展,本組有 18例出現(xiàn)宮縮不協(xié)調(diào)、活躍期延長或停滯,立即報(bào)告醫(yī)生,有 11例采取剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。注意觀察羊水性狀及羊水量,羊水Ⅰ度污染 13例,胎心監(jiān)護(hù)正常,繼續(xù)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展;羊水Ⅱ ～Ⅲ度污染 7例,4例在 35～70m in內(nèi)結(jié)束分娩,3例盡快行剖宮產(chǎn)挽救窘迫胎兒。

2.4 做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備 新生兒窒息是我國圍產(chǎn)兒死亡及傷殘的主要原因之一,羊水過少容易發(fā)生胎兒窘迫與新生兒窒息[3],羊水量越少、羊水污染越嚴(yán)重、胎兒窘迫及新生兒窒息發(fā)生率愈高。因此,不論選擇何種分娩方式,均要提前做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備,請兒科醫(yī)師在場協(xié)助搶救。當(dāng)胎頭一娩出,助產(chǎn)士立即自鼻根部向下頦擠壓出口鼻內(nèi)的黏液及羊水,重復(fù) 2～3次;胎體娩出后快速用洗耳球吸凈口、鼻腔內(nèi)分泌物;評估新生兒有活力,即呼吸好、肌張力正常、心率 ＞100次/min三項(xiàng)均正常,斷臍后迅速放新生兒搶救臺,保暖、擺好鼻吸氣位、吸凈氣道、擦干全身、觸覺刺激,必要時(shí)給氧。評估新生兒無活力、羊水Ⅲ度污染立即氣管插管,用新生兒吸痰器連接胎糞吸引管清除口咽部、氣管內(nèi)的分泌物,以利于肺擴(kuò)張,減少胎糞吸入。本組新生兒窒息 7例,復(fù)蘇成功后轉(zhuǎn)送新生兒重癥監(jiān)護(hù)室觀察治療。

2.5 心理護(hù)理 孕婦擔(dān)憂胎兒的安全和健康,存在著不同程度的緊張和焦慮心理。責(zé)任護(hù)士要耐心傾聽孕婦的感受和想法,有針對性的解答提出的問題,根據(jù)檢查結(jié)果給予正確的引導(dǎo),選擇適宜的分娩方式。對手術(shù)分娩的孕婦,要詳細(xì)講解手術(shù)前后注意事項(xiàng)、術(shù)后鎮(zhèn)痛方法和新生兒預(yù)后等知識,使其以積極心態(tài)接受手術(shù)。助產(chǎn)士負(fù)責(zé)產(chǎn)婦全程的嚴(yán)密觀察與接產(chǎn),利用宮縮間歇期與產(chǎn)婦溝通,消除害怕試產(chǎn)失敗的思想顧慮,幫助產(chǎn)婦正確認(rèn)識分娩過程,增強(qiáng)對自然分娩的信心,促使其在產(chǎn)程中密切配合助產(chǎn)人員。

3 討論

3.1 羊水過少對母兒的影響 羊水過少使羊水囊擴(kuò)張宮頸的作用減弱,使宮縮不協(xié)調(diào),宮頸擴(kuò)張緩慢,產(chǎn)程延長,手術(shù)產(chǎn)及剖宮產(chǎn)機(jī)率升高[4]。張鳳[5]等報(bào)道羊水過少組發(fā)生過期妊娠及胎兒生長受限升高,其剖宮產(chǎn)率、羊水污染率、低體重兒發(fā)生率高于對照組。本文對 137例羊水過少母兒圍生結(jié)局進(jìn)行分析,剖宮產(chǎn)率 62.04%,低體重兒占 8.02%,新生兒窒息 7例,均與羊水Ⅱ～Ⅲ度污染密切相關(guān)。我們在分娩前做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備,及時(shí)進(jìn)行有效的復(fù)蘇,減少新生兒窒息并發(fā)癥和新生兒胎糞吸入綜合征的發(fā)生。妊娠時(shí)胎兒吸入羊水有助于胎肺的膨脹發(fā)育,羊水過少可導(dǎo)致肺發(fā)育不全,本組先天性肺發(fā)育不全、新生兒重度窒息 1例,是引起圍產(chǎn)兒死亡的重要原因。

3.2 加強(qiáng)圍生期保健與監(jiān)護(hù),改善母兒預(yù)后 羊水量正常是母體、羊水和胎兒三者之間進(jìn)行雙向交換取得動態(tài)平衡的結(jié)果,三者之間任一因素異常均可影響羊水量。羊水過少可發(fā)生在妊娠各時(shí)期,子宮周圍壓力容易對胎兒發(fā)生影響,造成胎兒生長發(fā)育異常。因此,加強(qiáng)孕期健康教育和產(chǎn)前檢查管理,對高危孕婦特別是胎動異常、宮高、腹圍無明顯增長的孕婦要高度重視,定時(shí)復(fù)查B超觀察胎兒發(fā)育、羊水及胎盤功能,及早發(fā)現(xiàn)和治療羊水過少;重視產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)的嚴(yán)密監(jiān)護(hù),選擇適宜的分娩方式,對保障母嬰安全、改善母兒結(jié)局有重要意義。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2005:136.

[2]劉月改,張春榮.208例羊水指數(shù)異?；颊叩膰鷥航Y(jié)局分析.中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2009,10(5):381.

[3]鄭修霞,婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2003:120.

[4]馬運(yùn)娥.羊水過少對母兒的影響及其處理.中國婦幼保健,2008,24:3385.

[5]張鳳,喬寵,尚濤,等.妊娠晚期羊水過少 290例母兒圍生結(jié)局分析.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23:490.