段衛(wèi)星 郭彩峰

肝膽管結(jié)石(Hepatolithiasis.HL)在我國(guó)常見(jiàn),是常見(jiàn)且難治的膽道疾病,多數(shù)患者合并膽道感染、膽管狹窄、肝葉段萎縮,甚至癌變,有時(shí)合并肝硬化門(mén)脈高壓,有目的合理的肝葉段切除,嚴(yán)格控制的膽腸吻合,做到去除病灶、解除狹窄、通暢引流、減少?gòu)?fù)發(fā)。本文總結(jié) 2004年 6月至 2009年 6月我院采用肝切除膽腸吻合治療HL35例,探討及治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 35例患者,男 15例,女 20例,年齡 23～73,平均年齡 46.3歲,病程 2～32年。既往有一次膽道手術(shù)史者 6例,兩次以上膽道手術(shù)史者 2例,均有膽道不適癥狀反復(fù)發(fā)作,所有患者均行MRCP檢查。

1.2 手術(shù)方式 所有患者入院后經(jīng) 2～7 d抗生素控制感染后,行肝葉段切除及膽管切開(kāi)T管外引流或膽腸吻合內(nèi)引流,其中左外葉(Ⅱ Ⅲ)切除 28例,左半肝切除 1例,右后葉(ⅥⅦ)切除 3例,右后葉加左外葉切除(ⅥⅦⅡⅢ)1例,肝Ⅲ Ⅴ段切除 1例,右前葉(ⅤⅧ)切除 1例,合并肝外膽管結(jié)石 16例,同時(shí)行 T管外引流術(shù) 32例,膽腸吻合 3例。

1.3 并發(fā)癥 術(shù)后經(jīng)T管膽道造影、B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石 4例(左內(nèi)葉膽管結(jié)石 2例,右肝管結(jié)石 1例,右后葉膽管結(jié)石 1例),膽漏 1例,胸腔積液 5例。

1.4 隨訪 殘余結(jié)石患者經(jīng)T管充分引流 6周后,經(jīng)膽道鏡取石順利,所有患者均定期到院復(fù)查,4例肝外膽管結(jié)石復(fù)發(fā),1例膽腸吻合口狹窄,吻合口上方再發(fā)結(jié)石,行再次手術(shù)(切開(kāi)吻合口,切除瘢痕處狹窄的膽管再吻合),其余患者情況良好。

2 討論

2.1 肝葉段切除的必要性 肝內(nèi)膽管結(jié)石有明顯的節(jié)段性分布的特點(diǎn);肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管炎性狹窄及梗阻以上部位膽管擴(kuò)張、反復(fù)感染,繼之受累肝葉段纖維化萎縮,長(zhǎng)期結(jié)石性炎性刺激使膽管癌變率升高,這些是肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的病理解剖學(xué)基礎(chǔ)。自黃志強(qiáng)院士提出肝部分切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石以來(lái),目前公認(rèn)的肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則是:切除病灶、取凈結(jié)石、去除狹窄、解除梗阻,建立合理通暢引流,這是肝內(nèi)膽管結(jié)石的實(shí)踐指導(dǎo)原則。單純的膽道切開(kāi)取石有很大的盲目性,術(shù)后殘余結(jié)石率高且不能解除病變萎縮的肝葉,消除感染灶及潛在癌變的基礎(chǔ),縱然有膽道鏡的配合,但Ⅲ級(jí)以上膽管狹細(xì),使治療受限。基于以上原則基礎(chǔ),合理的肝葉切除是必要的,能最大限度取凈結(jié)石消除病灶。

2.2 肝葉段切除應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題 肝葉段切除切除治療肝內(nèi)膽管切除并肝葉段萎縮,療效確切,但應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證[1]:①患者的肝儲(chǔ)備功能和全身情況能耐受肝葉段切除,一般需要改善患者的肝功能至 Child-PughB至A級(jí)。②病變局限于肝葉段或半肝;③合并有肝段、肝葉膽管狹窄或囊狀擴(kuò)張,難以用其他方法清除及矯正膽管狹窄;④合并有慢性膽原性肝膿腫,難以控制的膽道大出血,肝膽管瘺等;⑤肝葉段梗阻膽管所屬的肝組織明顯纖維化萎縮,切除后可去除感染,而且減少結(jié)石再發(fā);⑥合并有膽管先天性病變或者并發(fā)膽管癌。

肝切除量的問(wèn)題目前尚未定論,董家鴻等[2]主張規(guī)則性肝葉切除。筆者認(rèn)為合理的肝葉切除范圍就是要徹底的切除病灶,過(guò)多的強(qiáng)調(diào)規(guī)范常會(huì)遺留病變的膽管為以后殘留病變膽管癌變留下隱患。臨床上?？梢钥吹浇Y(jié)石所致的肝局部萎縮是不規(guī)整的,有時(shí)界限并不十分清晰,加上臨近的肝組織代償性肥大,肝臟的形態(tài)已經(jīng)發(fā)生變化,甚至第一肝門(mén)向左或向右扭轉(zhuǎn)移位,增加了術(shù)中的解剖困難。筆者認(rèn)為可在術(shù)中邊切邊觀察,者確保剩余肝組織足夠的前提下可擴(kuò)大手術(shù)切除范圍。完整切除特別是伴有膽管狹窄的肝組織,即使肝組織無(wú)萎縮也可考慮切除[3]。

肝葉段切除圍手術(shù)期處理很重要:目前認(rèn)為膽道狹窄或畸形是術(shù)中殘留結(jié)石、術(shù)后復(fù)發(fā)、患者多次手術(shù)的主要因素。因此術(shù)前強(qiáng)調(diào)對(duì)膽管樹(shù)有一個(gè)清晰的了解,明確膽道梗阻狹窄的部位,對(duì)手術(shù)方案提供重要的信息。同時(shí)應(yīng)估算無(wú)結(jié)石肝臟的體積和肝臟的代償能力。術(shù)前若合并急性膽道感染,為減少術(shù)后并發(fā)癥,建議合理使用抗生素,待炎癥緩解后在行手術(shù),必要時(shí)可先行膽道減壓引流(ENBD)。術(shù)中肝創(chuàng)面血管膽管應(yīng)逐一細(xì)致的結(jié)扎,創(chuàng)面反復(fù)生理鹽水沖洗,而后用大網(wǎng)膜緊貼覆蓋創(chuàng)面縫扎,肝創(chuàng)面處置雙套管引流,術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引,有效預(yù)防感染及膽漏,術(shù)后加強(qiáng)抗生應(yīng)用,預(yù)防低蛋白血癥,水電解質(zhì)紊亂等。

對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石并門(mén)脈高壓的患者通常認(rèn)為先行分流手術(shù),待門(mén)靜脈壓力降低后再行二期膽道手術(shù),別平等[4]認(rèn)為,肝膽管結(jié)石并門(mén)脈高壓并非都需要分期手術(shù),大部分患者能接受一期手術(shù)。這就需要對(duì)結(jié)石的分布及肝硬化的程度進(jìn)行選擇,手術(shù)時(shí)機(jī)術(shù)式把握非常重要。

2.3 嚴(yán)格掌握膽腸吻合內(nèi)引流適應(yīng)證 肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并膽管狹窄,一部分患者行肝葉段切除包括狹窄部位得到解除梗阻的目的,但有一部分患者需要通過(guò)膽腸吻合內(nèi)引流得到解除狹窄通暢引流的目的。一般認(rèn)為膽腸吻合適應(yīng)證:肝膽管結(jié)石合并膽總管囊腫;Oddis括約肌長(zhǎng)期慢性炎癥導(dǎo)致功能喪失或存在膽管十二指腸瘺;結(jié)石合并肝門(mén)部膽管狹窄,狹窄膽管切除或整形后行膽腸吻合,但應(yīng)注意吻合口應(yīng)足夠大并加上各種防反流措施。其次吻合口上方狹窄膽管如未解除情況下,盲目的行內(nèi)引流術(shù)必將導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的反流性膽管炎、結(jié)石再發(fā)不得不再次手術(shù)[5]。因此膽腸吻合只有在基本取凈肝內(nèi)外膽管結(jié)石,切除相應(yīng)的肝內(nèi)病癥,徹底解除肝內(nèi)主要狹窄膽管的基礎(chǔ)上才能真正體現(xiàn)其價(jià)值。

[1]賴佳明,梁力建.肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)注意的問(wèn)題.肝膽外科雜志,2004,12(4):245-246.

[2]董家鴻,黃志強(qiáng),蔡景修,等.規(guī)則性肝段切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石.中華普通外科雜志 2002.17(7):418-421.

[3]梁力建,李紹強(qiáng).復(fù)雜肝膽管結(jié)石診斷和治療原則.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2009,29(7):542-544.

[4]別平,何宇.合并膽汁性肝硬化膽管結(jié)石的處理.中國(guó)實(shí)用外科學(xué)雜志,2009,29(7):549-551.

[5]楊樹(shù)成,陳健,張成陽(yáng),等.肝段切除的聯(lián)合手術(shù)治療肝膽管結(jié)石伴狹窄.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2005(4):195.