王東明 紀(jì)程宏 莊建民 郭久冰 張道建 王華斌

術(shù)后早期炎性腸梗阻為腹部外科手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥之一，臨床上不易區(qū)別炎性腸梗阻和粘連性腸梗阻，易誤診誤治。2000年1月至2009年12月期間我院共收治22例腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻的患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 診斷標(biāo)準(zhǔn):符合下列條件者被認(rèn)為是炎性腸梗阻:有近期腹部手術(shù)史，尤其是反復(fù)手術(shù)的歷史;有明顯的腸梗阻表現(xiàn);查體發(fā)現(xiàn)腹部質(zhì)地堅(jiān)韌;腹部CT表現(xiàn)為病變區(qū)域腸壁水腫增厚，邊界不清，沒(méi)有高度擴(kuò)張的腸管;排除機(jī)械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻[1]。

本組22例，男15例，女7例，年齡22～76歲，平均49歲。手術(shù)類型:胃癌根治術(shù)及十二指腸球部潰瘍穿孔修補(bǔ)手術(shù)6例，腸粘連松解、小腸切除腸吻合術(shù)4例，闌尾切除術(shù)8例(均為化膿性或壞疽性闌尾炎并穿孔)，結(jié)直腸癌根治手術(shù)4例。本組患者均在術(shù)后7～14 d內(nèi)并發(fā)急性腸梗阻，全組有不同程度的腹脹，伴惡心、嘔吐20例，腹痛19例，肛門(mén)停止排便、排氣18例。22例均未見(jiàn)腸形及蠕動(dòng)波，腹部未捫及包塊，叩診為濁音，聽(tīng)診腸鳴音減弱或消失。全部病例均進(jìn)行了腹部平片及腹部CT檢查，按上述標(biāo)準(zhǔn)診斷為術(shù)后早期炎性腸梗阻。

1.2 治療及結(jié)果 治療方法:本組患者均采用非手術(shù)方法進(jìn)行治療，治療措施包括:①禁食，胃腸減壓;②早期使用生長(zhǎng)抑素(善寧，25 μg/h持續(xù)靜脈泵入)，持續(xù)3～7 d，以減少消化液分泌，減少腸內(nèi)炎性滲出;③使用質(zhì)子泵抑制劑(洛賽克20 mg/d靜脈推注);④應(yīng)用地塞米松5 mg靜脈滴注，3次/d，減輕腸道炎癥和水腫，3～5 d后逐漸停藥;⑤早期進(jìn)行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，注意水、電解質(zhì)平衡，糾正低蛋白血癥。

治愈標(biāo)準(zhǔn):肛門(mén)恢復(fù)每日排氣排便;24 h鼻胃管引流液少于400 ml，不含膽汁;停用生長(zhǎng)抑素后癥狀沒(méi)有反彈;腸鳴音恢復(fù);腹部柔軟，堅(jiān)韌感消失;恢復(fù)飲食后梗阻癥狀不再出現(xiàn)[1]。

本組患者全部經(jīng)非手術(shù)方法治愈，癥狀緩解的時(shí)間為4～8 d(平均6 d)、住院時(shí)間為7～45 d(平均26 d)。隨訪時(shí)間為6～12個(gè)月(平均9個(gè)月)，隨訪中有1例再次出現(xiàn)腸梗阻，經(jīng)保守治療治愈。

2 討論

2.1 術(shù)后早期炎性腸梗阻診斷 早期炎性腸梗阻的定義:系在腹部手術(shù)后早期(一般指術(shù)后2周)，由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出而形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的粘連性腸梗阻。這種腸梗阻既有機(jī)械性因素又有腸動(dòng)力障礙性因素，但無(wú)絞窄的情況。EPISBO并不是一種新型腸梗阻，僅僅是為了突出其特點(diǎn)及更準(zhǔn)確地進(jìn)行治療，黎介壽將其稱之為“術(shù)后早期炎性腸梗阻”。早期炎性腸梗阻的特點(diǎn):發(fā)生在術(shù)后早期，腸蠕動(dòng)曾一度恢復(fù)部分患者已恢復(fù)飲食，此病大部分出現(xiàn)在術(shù)后2周左右;癥狀以腹脹為主，腹痛相對(duì)較輕或無(wú)腹痛;雖有腸梗阻癥狀體征典型，但很少發(fā)生絞窄;與腹腔內(nèi)炎癥所致廣泛粘連密切相關(guān);X線攝片發(fā)現(xiàn)多個(gè)液平面，并有腸腔內(nèi)積液的現(xiàn)象，腹部 CT掃描可見(jiàn)腸壁增厚，腸袢成團(tuán);非手術(shù)治療大多有效[2]。

全腹CT對(duì)炎性腸梗阻具有重要的診斷價(jià)值，可以顯示腸壁水腫、增厚、粘連、腸腔積液積氣、腸管擴(kuò)張和腹腔滲出等現(xiàn)象，同時(shí)幫助排除其他腹部病變(如腹腔感染、機(jī)械性腸梗阻等)。通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察患者腹部癥狀、體征以及CT影像的變化，能夠了解病變的進(jìn)展情況。區(qū)分粘連性腸梗阻和炎性腸梗阻有十分重要的意義，如錯(cuò)把炎性腸梗阻當(dāng)做粘連性腸梗阻，可能錯(cuò)誤地選擇手術(shù)治療，導(dǎo)致十分嚴(yán)重的后果。如將粘連性腸梗阻誤認(rèn)為是炎性腸梗阻，進(jìn)行非手術(shù)治療，可能貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，同樣會(huì)造成不可挽回的后果。正確認(rèn)識(shí)炎性腸梗阻的概念、特點(diǎn)，嚴(yán)格區(qū)分粘連性腸梗阻和炎性腸梗阻，是本病治療成功的關(guān)鍵。

2.2 術(shù)后早期炎性腸梗阻治療 本組病例全部經(jīng)非手術(shù)治療治愈。腹部手術(shù)后都會(huì)發(fā)生不同程度的腹腔內(nèi)粘連，而腹腔內(nèi)粘連有其發(fā)生、發(fā)展、吸收、部分以至完全消退的過(guò)程。故術(shù)后早期粘連性腸梗阻的患者中必然有一部分隨粘連的消退而自愈。如果對(duì)此無(wú)明確認(rèn)識(shí)，一味強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)治療，勢(shì)必造成大量不必要的手術(shù)。術(shù)后早期炎性腸梗阻本身無(wú)腸管狹窄或阻斷等機(jī)械性因素存在，手術(shù)治療并不能恢復(fù)其通暢。反而會(huì)因再剝離而損傷腸管，增加粗糙面，更增加梗阻機(jī)會(huì)，嚴(yán)重者可致腸瘺發(fā)生。同時(shí)，由于腸梗阻時(shí)腸腔內(nèi)壓力增高，腸管血運(yùn)差加上腸壁水腫，通透性增加，細(xì)菌移位，若行腸切除或短路手術(shù)，則易引起吻合口漏及腹腔感染、腸壞死，發(fā)生致命性并發(fā)癥。對(duì)于早期炎性腸梗阻來(lái)講手術(shù)應(yīng)該是其禁忌證[2]。

早期炎性腸梗阻治療方法主要是腸外營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)輔助生長(zhǎng)抑素，必要時(shí)加用糖皮質(zhì)激素，在腸蠕動(dòng)恢復(fù)階段還可應(yīng)用腸動(dòng)力藥以促進(jìn)梗阻腸道運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。生長(zhǎng)抑素可以大幅度減少消化液的分泌，如在 TPN基礎(chǔ)上使用生長(zhǎng)抑素，可使消化液分泌量減少90%，減輕腸道的負(fù)擔(dān)，更有助于非手術(shù)治療的成功。生長(zhǎng)抑素還能抑制胃腸道激素的釋放，減少胃液丟失時(shí)伴隨的血漿蛋白丟失，防止?fàn)I養(yǎng)狀況惡化，同時(shí)還能減輕大量液體積聚導(dǎo)致的腸管擴(kuò)張、缺血和屏障完整性的破壞[3，4]。由于腸壁循環(huán)的改善，無(wú)疑有助于減輕癥狀，有利于水、電解質(zhì)的平衡，也有利于腸壁炎癥的消退，腸道的再通。地塞米松具有確切的抗炎和減輕術(shù)后腸管粘連的作用，并促進(jìn)腸壁水腫的消退[3]。早期腸管纖維蛋白滲出、水腫等病理生理改變最為顯著，腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用宜及早進(jìn)行。為避免腎上腺皮質(zhì)激素帶來(lái)的副作用，采用短期、小劑量地塞米松治療的策略，一般起始劑量為10～15 mg/d，5～6 d后逐漸撤減。總之，正確認(rèn)識(shí)術(shù)后早期炎性腸梗阻的概念、病理生理特點(diǎn)，嚴(yán)格區(qū)分粘連性腸梗阻和炎性腸梗阻，是本病治療成功的關(guān)鍵。非手術(shù)治療術(shù)后早期炎性腸梗阻效果良好。

[1]朱維銘，李寧.術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2000，20(8):456.

[2]黎介壽.再論術(shù)后早期炎性腸梗阻.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26(1):38-39.

[3]龔建峰，朱維銘，李寧，等.激素和營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合治療術(shù)后早期炎性腸梗阻.中華普通外科雜志，2005，20(4):257-258.

[4]翟保平，任金祥.術(shù)后早期炎性腸梗阻81例診治體會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志，2000，20(8):467-468.