熱米拉

1 臨床案例

患者，女73歲，高血壓史12年余，BP最高達(dá)180/100 mm Hg，長(zhǎng)期服用吲噠怕胺片2.5 mg，2次/d，冠心病史3年余，慢支、慢性阻塞性肺氣腫史10余年。對(duì)“青霉素、磺胺、慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素”過敏。以“胸悶，氣短，伴雙下肢水腫，加重2 d”為主訴在2010年4月13日入住我院。查體:T36.7℃，P88 次/min，R26 次/min，BP160/78 mm Hg，心率 88次/min。律齊，未及病理性雜音。雙下肢水腫，壓之凹陷。心臟視診:心前區(qū)未見異常隆起包塊，心尖搏動(dòng)不能明視;心前區(qū)未見震顫，心界不大。竇性心率，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，ST改變，異常心電圖?；颊呖人浴⒖忍递^重。WBC9.8×109/L，CRP7.28 mg/L，血鉀1.65 mmol/L。可明確診斷:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病;全心功能不全，心功能Ⅳ級(jí);原發(fā)性高血壓3級(jí);慢性阻塞性肺病并感染;低鉀血癥。治療:給予克林霉素0.6 g，加入到5%葡萄糖注射液150 ml中，1次/d;氨溴索注射液30 mg加入到0.9%氯化鈉注射液8 ml中，霧化吸入;螺內(nèi)酯 20 mg，口服，3 次/d，倍他樂克片 6.25 mg，口服，2 次/d;阿司匹林腸溶片0.1 g，口服，1次/d;單硝酸異山梨酯緩釋片40 mg，口服，1次/d;氫氯噻嗪片25 mg，口服，2次/d;硝酸甘油30 mg，多巴酚丁胺40 mg，多巴胺20 mg加入到5%葡萄糖注射液50 ml中，微泵泵入，減輕心衰癥狀。治療過程中，患者尿量過少，必要時(shí)臨時(shí)靜推了呋噻米松針20 mg。同時(shí)，給予積極補(bǔ)鉀，10%氯化鉀20 ml，口服，4次/d，繼續(xù)液體補(bǔ)充15 ml的10%氯化鉀注射液，于4月16日，雙下肢無(wú)水腫，患者訴胸悶、氣短、乏力明顯好轉(zhuǎn)，K 3.2 mmol/L，較前回開，停液體補(bǔ)鉀，繼續(xù)口服10%氯化鉀20 ml，4次/d，鞏固補(bǔ)鉀治療。4月18日，K5.40 mmol/L，停用口服10%氯化鉀。治療期間，患者服用降壓藥物卡托普利片，陣發(fā)性刺激性咳嗽明顯，考慮為藥物副反應(yīng)，換用氫氯噻嗪氯沙坦鉀片50 mg，咳嗽無(wú)好轉(zhuǎn)，且BP140-150/90-100 mm Hg，改用厄貝沙坦片150 mg，1次/d，血壓又過低，達(dá)到90/50 mm Hg，減為厄貝沙坦片75 mg，1次/d，血壓依然不穩(wěn)，忽高忽低。換用硝苯地平控釋片30 mg，1次/d，次日，患者雙下肢中度水腫。又換回厄貝沙坦片150 mg，1 次/d，加用吲噠怕胺片 2.5 mg，1 次/d，血壓控制良好，BP120/80 mm Hg。5月21日患者出院。

2 討論

患者于治療期間4月27日血壓偏低，最低達(dá)90/50 mm Hg，暫停服用抗高血壓藥物。4月30日血壓晨起偏低，午后略高，減量服用厄貝沙坦片75 mg，1次/d。5月3日給予參麥20 ml，1次/d，血壓仍然不穩(wěn)，5月8日停用厄貝沙坦片，換用硝苯地平控釋片30 mg，1次/d，次日，患者雙下肢中度水腫，無(wú)明顯胸悶、氣短，患者心衰已控制，考慮為硝苯地平控釋片所致，停用，換回厄貝沙坦。此患者在積極擴(kuò)冠，利尿，抗感染糾正心衰下，血壓的控制一直不穩(wěn)，在心泵衰竭的情況下，幾次調(diào)用抗高血壓藥物，經(jīng)過積極擴(kuò)冠，利尿治療，心泵逐漸恢復(fù)的情況下，血壓逐漸上升。病情趨于平穩(wěn)。

難治性心力衰竭患者普遍存在高腎素活性和高醛固酮血癥［1］，厄貝沙坦屬于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，通過高度選擇性與血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)AT1受體，競(jìng)爭(zhēng)或非競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，阻斷AngⅡ的生物學(xué)效應(yīng);通過拮抗AT1受體而優(yōu)先使毛細(xì)血管前小動(dòng)脈舒張，使心臟的后負(fù)荷降低，從而控制心衰;減少醛固酮的釋放，改善心功能，水、鈉潴留，使血容量下降，患者心臟的前負(fù)荷減少，同時(shí)降低毛細(xì)血管血壓，降低心臟前后負(fù)荷，增加心輸出量，對(duì)心衰患者可產(chǎn)生有利的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)［2］，達(dá)到治療心衰的目的。

螺內(nèi)酯是醛固酮的拮抗劑，長(zhǎng)期使用ACEI易出現(xiàn)醛固酮的逃逸現(xiàn)象，使用螺內(nèi)酯，對(duì)其有很大意義;而厄貝沙坦能特異地與AT1受體結(jié)合，更好的阻斷由ACE非ACE途徑生成的AngⅡ及其介導(dǎo)的一系列生物效應(yīng)，仍存在一定的醛固酮逃逸現(xiàn)象。加用螺內(nèi)酯通過利尿消腫、減少血容量，使回心血量減少，降低血壓，起到減輕心臟前后負(fù)荷的作用，因此，以上的作用能改善心臟功能，從而達(dá)到治療心力衰竭的作用。

由此，厄貝沙坦與螺內(nèi)酯聯(lián)合治療心力衰竭療效好，不良反應(yīng)少，可常規(guī)應(yīng)用于心力衰竭的聯(lián)合治療，但在用藥過程中必須密切觀察血壓及電解質(zhì)變化，防止低血壓及高鉀血癥的發(fā)生。本例患者就在用藥中出現(xiàn)了低血壓，經(jīng)過了幾次換藥及調(diào)整劑量后，趨于平穩(wěn)，提示在以后的治療中應(yīng)當(dāng)吸取經(jīng)驗(yàn)，不要盲目撤藥或者換藥。

［1］王會(huì)玖.厄貝沙坦治療慢性充血性心力衰竭的療效觀察.中原醫(yī)刊雜志，2005，32(16):74.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管雜志編輯委員會(huì).慢性收縮性心力衰竭治療建議.中華心血管病雜志，2002，30(1):7-23.