郭盛旗 李四明 王五永

因在行腹股溝充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)過程中,發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后有充填區(qū)不適異物感,且費(fèi)用較高。我們依據(jù)過去行 Bassini手術(shù)的經(jīng)驗(yàn),自 05年以來(lái)嘗試用改良的 Lichtenstein無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)治療成年男性腹股溝疝,效果良好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 患者均為男性,年齡 35～82歲的腹股溝疝患者,其中 I型[1]26例次 II、III型 51例次,Ⅳ型 5例次。斜疝57例 60側(cè),直疝 9例 11側(cè),復(fù)發(fā)疝 11例 11側(cè)。合并高血壓2 1例,冠心病 6例,慢支 5例。

1.2 手術(shù)方法 患者手術(shù)禁忌同Bassini,多采用連續(xù)硬膜外的阻滯麻醉,有麻醉禁忌或麻醉失敗者采用局部浸潤(rùn)麻醉。行恥骨結(jié)節(jié)至內(nèi)環(huán)內(nèi)上方切口,切開皮膚皮下及腹外斜肌腱膜,充分游離其與腹肌及腹股溝韌帶之間隙,外側(cè)至腹股溝韌帶,內(nèi)側(cè)至腹直肌鞘返折,下方越過恥骨結(jié)節(jié)表面 2 cm以上。充分游離精索,在內(nèi)環(huán)附近切開精索外筋膜提睪肌和精索內(nèi)筋膜,在精索內(nèi)上方可見白色之疝囊,如疝囊較大進(jìn)入陰囊,可將疝囊切開分離至頸部,遠(yuǎn)端前壁部分切除使呈匙狀開放不作特殊處理。如系小疝囊或直疝將疝囊荷包縫合后內(nèi)翻入腹腔,注意保護(hù)疝內(nèi)容物。用 5×10 cm聚丙烯補(bǔ)片,裁剪成呈錐形,遠(yuǎn)端呈足趾狀,近端依據(jù)內(nèi)環(huán)位置在補(bǔ)片上裁一約0.5 cm小孔,以容納精索通過,如精索過粗可離斷部分提睪肌。我們一般在恥骨筋膜上固定一針,在內(nèi)側(cè)近恥骨部聯(lián)合腱,在外側(cè)腹股溝韌帶起始部各用 3-0微喬線固定一針,使腹外斜肌腱膜縫合后新成形之外形剛能通過一食指尖以備精索通過。

后在內(nèi)側(cè)腹直肌鞘返轉(zhuǎn)部腱,外側(cè)腹股溝韌帶各縫合 3～4針固定補(bǔ)片。兩尾端重疊并與腹內(nèi)斜肌間斷縫合 2～3針,使呈鉚釘狀并使內(nèi)環(huán)口成形至 0.5 cm左右,以避免補(bǔ)片移位或壓迫精索血管。裁剪之補(bǔ)片保持平整無(wú)明顯張力和卷曲。后將精索置于補(bǔ)片前方,依次縫合腹壁諸層。手術(shù)中盡量保護(hù)骼腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)及生殖支,盡量不作游離。如確系補(bǔ)片壓迫一般于神經(jīng)穿出處離斷。術(shù)中盡量減少分離過多組織,僅使用電凝止血使無(wú)活動(dòng)性出血,一般不用電刀。術(shù)后沙袋壓迫 6～8 h。

2 結(jié)果

77例患者共施行了 82側(cè)改良Lichtenstein無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù),手術(shù)時(shí)間 60～90min,抗生素預(yù)防性應(yīng)用,術(shù)后 2天可下床活動(dòng)。對(duì)原有疾病進(jìn)行處理,減少腹壓增加因素。術(shù)后 7天拆線,切口無(wú)感染,無(wú)積液抽液者,無(wú)圍手術(shù)期死亡,無(wú)頑固性疼痛者,陰囊水腫 8例 2～4周后自愈。

3 討論

Lichtenstein 1984年首次開展無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù),由于其手術(shù)路經(jīng)和傳統(tǒng) Bassini類似,方法簡(jiǎn)便而得以推廣,我們選用聚丙烯單絲補(bǔ)片具有良好的生物相容性,同時(shí)補(bǔ)片的空隙710μm多形核,粒細(xì)胞能自行進(jìn)出,不適合隱藏直徑 1μm的細(xì)菌。具有良好的抗感染能力。術(shù)后切口處外壓沙袋 6～8h對(duì)避免術(shù)區(qū)血腫和積液形成有一定的預(yù)防作用[2],我們術(shù)中常規(guī)應(yīng)用 3-0微喬可吸收線亦減少了感染因素和疼痛因素。而分離和去除睪提肌,為預(yù)防復(fù)發(fā)措施之一[3]。術(shù)中切斷神經(jīng)雖解決了神經(jīng)卡壓?jiǎn)栴},但可減退腹三角皮膚感覺和喪失提睪肌反射[4],這點(diǎn)要和患者講明。本組未選擇 35歲以下患者是因?yàn)榭紤]到:①補(bǔ)片可能對(duì)生育的影響;②馬頌章建議對(duì)于 20歲以下年輕人要盡量使用組織修補(bǔ)[5]。

在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)將補(bǔ)片內(nèi)側(cè)固定于腹直肌鞘返折處更牢固,擴(kuò)大了補(bǔ)片范圍,而補(bǔ)片兩尾端重疊并與皮下環(huán)上方肌肉表面鉚釘狀縫合補(bǔ)片尾端更不易卷曲滑動(dòng)。單純平片修補(bǔ)也大大地減低了成本,減輕了患者負(fù)擔(dān)。而術(shù)中精細(xì)操作和局限性的分離也減少了出血和積液的發(fā)生。

我們認(rèn)為本術(shù)式操作簡(jiǎn)單,療效確實(shí),并發(fā)癥少,費(fèi)用低,便于基層醫(yī)院推廣。

[1] 中華外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.腹股溝疝股疝和腹壁切口疝手術(shù)治療方案(本案).中華實(shí)用外科雜志,2001:21(10)插頁(yè)

[2] 許軍,劉昶,麻勇.腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)人工材料感染的防治對(duì)策.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(11):828-829.

[3] 馬頌章,韓加剛.無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)的回顧和展望.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(11):813-814.

[4] 趙渝,王剛.腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的原因和治療.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(11)826-828.

[5] 馬頌章.疝和腹壁外科疾病治療中的幾點(diǎn)建議.臨床外科雜志,2008,16(1):29.