許超宇 顧林銘 何紅平 黎琰 夏文華

臨床上經(jīng)常遇到一些低位直腸癌患者,需要切除肛門(mén)行腹壁結(jié)腸造口而拒絕手術(shù)治療。我科自 2006年 8月至 2008年 9月對(duì)不愿接受m iles手術(shù)的超低位直腸癌、肛管癌的患者實(shí)施腹腔鏡直腸全系膜切除(TME)臀大肌轉(zhuǎn)移原位肛門(mén)重建手術(shù) 56例、miles手術(shù) 51例,其余 71例行其他手術(shù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 研究組共 56例、男 36例、女 20例。年齡 31～71歲、平均 52歲,其中腺癌 54例(中分化 26例,低分化 28例),肛管鱗癌 2例,術(shù)后直腸癌 Dukes分期,B期 37例、C期19例。 對(duì)照組 51例,男 33例、女 18例,年齡 30～ 75歲,平均59歲,中分化腺癌 32例,低分化腺癌 19例,術(shù)后 Dukes分期,B期 30例、C期 21例。

1.2 方法 超低位直腸癌、肛管癌手術(shù)分腹、會(huì)陰兩組同時(shí)進(jìn)行。腹部組;氣管插管靜脈復(fù)合麻醉、頭低足高截石位,“五孔法”入腹。臍上一個(gè) 1cm置鏡觀察孔,平臍雙側(cè)腹直肌外各一個(gè) 0.5cm、左麥?zhǔn)宵c(diǎn)一個(gè) 0.5cm副操作孔,右麥?zhǔn)宵c(diǎn)一個(gè) 1cm主操作孔,術(shù)者立于患者右側(cè)。超聲刀切開(kāi)乙狀結(jié)腸內(nèi)側(cè)腹膜,進(jìn)入Tolds筋膜,沿該筋膜分離裸露腸系膜下動(dòng)脈,距根部 3cm處,鈦夾夾閉后切斷,同法處理腸系膜下靜脈,保護(hù)好左輸尿管,左生殖血管,交感神經(jīng)干,切開(kāi)乙狀結(jié)腸外側(cè)腹膜沿 Tolds筋膜與內(nèi)側(cè)相通,于骶髂前進(jìn)入盆腔壁層筋膜、直腸臟層筋膜間隙,沿該間隙銳性分離達(dá)肛提肌平面,保護(hù)左右下腹下神經(jīng)分支,保護(hù)盆腔神經(jīng)及雙側(cè)輸尿管,直腸前壁沿 Denonvillers筋膜間隙分離,男性注意保護(hù)精囊腺、輸精管,將直腸上部及部分下部徹底游離并于骶前與會(huì)陰組相通。會(huì)陰組;于右坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)上方沿臀大肌走行方向,作一長(zhǎng)約 7cm縱行切口,游離一束約 7cm×3cm肌束,保護(hù)基底血管及神經(jīng),皮下打隧道。按 Miles手術(shù)方案,行會(huì)陰部清掃、切除肛門(mén)及腫瘤,將已游離的臀大肌束通過(guò)皮下隧道拉至原肛門(mén)處,固定于左坐骨結(jié)節(jié),結(jié)腸斷端從臀大肌束中間穿過(guò)后,縫于會(huì)陰皮膚上。

2 結(jié)果

兩組 107例手術(shù)順利,無(wú)手術(shù)死亡、心肺并發(fā)癥病例。研究組腹壁無(wú)大切口損傷明顯減少。平均術(shù)后 1.2天,下床活動(dòng)時(shí)腹壁輕微壓痛,應(yīng)用止痛藥治療平均 1.2天;新肛門(mén)排便、排氣時(shí)間平均 1.5天。術(shù)后第三天開(kāi)始新肛門(mén)收縮功能訓(xùn)練每次 10分鐘,2次/d,平均 39天排便有感覺(jué),干便可控、平均 3.5次/d大便,新肛門(mén)測(cè)壓 96mm水柱以上,對(duì)照組平均 3.6天下床活動(dòng)、止痛治療時(shí)間平均 3.6天,腹壁肛門(mén)排氣、排便時(shí)間 3.9天。39天無(wú)排便感覺(jué)、大便次數(shù)無(wú)法統(tǒng)計(jì)(無(wú)明顯規(guī)律)。肛門(mén)測(cè)壓 18mm水柱以下。

3 討論

我國(guó)直腸癌的一個(gè)顯著特點(diǎn)是以中下段直腸癌居多,約占直腸癌的 75%[1]。直腸TME治療直腸癌大大降低了腫瘤的局部復(fù)發(fā)率[2]。近年來(lái)興起的微創(chuàng)外科對(duì)患者腹壁損傷大大減輕,使患者受益匪淺。本組 47例直腸癌患者(癌腫遠(yuǎn)端距肛門(mén)全部在 4cm以下)均要求不改道。腹部行腹腔鏡下直腸TME。既降低了腫瘤局部復(fù)發(fā)率,同時(shí)大大減輕了患者的腹壁創(chuàng)傷[3]。此外轉(zhuǎn)移臀大肌替代肛門(mén)外括約肌在會(huì)陰處重建肛門(mén)減輕了患者心理壓力,新肛門(mén)通過(guò)鍛煉,具有較好的控便能力,干便可控,平均每日大便 3.5次,白天幾乎無(wú)大便排出,排便大都集中在上床后臥位時(shí)間,這主要是臀大肌為軀體隨意肌。白天站立位該肌處于緊張狀態(tài),對(duì)肛門(mén)保持括約功能。臥位時(shí)該肌處于松弛狀態(tài),對(duì)肛門(mén)括約功能減弱,故大便易于此時(shí)排出?；颊邔?duì)此自我感覺(jué)滿意。由于本術(shù)式應(yīng)用時(shí)間短,病例數(shù)少,腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)期療效有待于病例積累后研究[4]。本組術(shù)式從理論上減少腫瘤局部復(fù)發(fā),減輕腹壁損傷,從原會(huì)陰處重建肛門(mén),新肛門(mén)有良好的控便功能。不影響白天工作,提高了患者的生活質(zhì)量,值得臨床推廣應(yīng)用。

[1］王宇昆,楊向東,陳加里,等.全直腸系膜切除術(shù)治療中低位直腸癌 48例分析.實(shí)用腫瘤學(xué)雜志,2007;21(3):251-252.

[2］彭仕駿,陳少湖,等.全直腸系膜切除在低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用.中華腫瘤雜志,2005;27(5):319.

[3］鄭民華.低位直腸癌的腹腔鏡治療.實(shí)用腫瘤學(xué)雜志,2007;22(3):201.

[4］尹路.應(yīng)用內(nèi)括約肌切除術(shù)治療低位直腸癌的現(xiàn)狀與思考-在根治的基礎(chǔ)上挑戰(zhàn)2cm法則的極限.實(shí)用腫瘤學(xué)雜志,2007;22(3):208.