楊瑞琳

殘角子宮妊娠是一種罕見的異位妊娠，有文獻報道其發(fā)病率為1/10萬，術前確診率＜5%［1］。其一旦破裂可致失血性休克，威脅婦女的生命安全。現綜合本院近10年來收治的12例殘角子宮妊娠進行臨床分析探討如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1998年12月至2008年12月共收治殘角子宮妊娠12例。發(fā)病年齡20～36歲，平均26.4歲;農村婦女10例，城鎮(zhèn)居民2例;首次妊娠5例，再次妊娠7例(其中曾足月分娩者3例，自然流產3例，人工流產1例);本次妊娠8～27周。其中11例有痛經史。

1.2 臨床特點 ①以腹痛為主要癥狀者10例，均誤診為異位妊娠或子宮破裂，其中持續(xù)性下腹隱痛1例;持續(xù)性下腹隱痛，突發(fā)性加劇伴肛門墜脹2例;突發(fā)性下腹劇痛伴肛門墜脹2例;下腹隱痛，查尿HCG陽性后，門診擬先兆流產予安胎治療，腹痛加劇1例;查尿HCG陽性確診妊娠后，自行藥物流產，多天后突然出現下腹劇痛伴暈厥2例;外院引產失敗，繼續(xù)進行多種處理，出現下腹劇痛2例。早孕在門診行人工流產過程中未見絨毛，誤診為異位妊娠1例。產前檢查B超發(fā)現而確診1例。陰道流血2例。出現失血性休克9例，其中發(fā)生于妊娠8～12周2例，發(fā)生于妊娠13～27周7例;②體征:內檢在子宮側方均可及包塊，腹痛癥狀顯著者，全腹壓痛及反跳痛，內檢則不滿意。本組診斷為失血性休克的9例患者，腹部移動性濁音均為陽性，B超示腹腔或盆腔積液(血)，

行腹穿或陰道后穹隆穿刺抽出不凝血。

1.3 治療 本組12例全部行剖腹探查術。術中見:12例患者均為殘角子宮腔內妊娠，其中1例殘角子宮腔與單角子宮腔相通，另11例不相通。10例死胎，2例見絨毛。9例殘角子宮破裂，腹腔內出血1000～2500 ml，均為術前已出現出血性休克者;余3例未見破裂口，無腹腔內出血。12例患者均保留生育功能，9例行殘角子宮加同側輸卵管切除術，1例行殘角子宮切除加同側輸卵管結扎術，2例行殘角子宮加同側附件切除術。

2 結果

本組12例患者中，術前確診1例，誤診11例，誤診率92%;殘角子宮破裂9例，破裂率75%，其中發(fā)生在妊娠中期7例，占78%。術后追蹤:4例失去了聯(lián)系;余8例中至今已足月順產4例，產科因素剖宮產1例，社會因素剖宮產1例，妊娠8個月產檢未發(fā)現異常1例，人工流產術后上節(jié)育環(huán)1例，均無殘角子宮側異位妊娠的發(fā)生，并且術前有痛經史者，術后癥狀消失。

3 討論

3.1 殘角子宮形成的機制 殘角子宮是子宮發(fā)育異常的一種，發(fā)生率占畸形子宮的5%。其是胚胎發(fā)育期間，因一側副中腎管發(fā)育正常，另一側發(fā)育不全形成殘角子宮，可伴有該側泌尿系發(fā)育畸形。多數殘角子宮與對側正常宮腔不相通，僅有纖維帶相連;偶亦有兩者間有狹窄管道相通者［2］(。Buttram按其有無宮腔及是否與正常子宮的宮腔相通而分三型:Ⅰ型:殘角子宮有宮腔且與外界相通;Ⅱ型:殘角子宮有宮腔，但與外界不相通;Ⅲ型:無宮腔［3］。Ⅰ型、Ⅱ型殘角子宮的內膜有周期性變化，但Ⅱ型由于與外界不相通，往往出現痛經。本組12例殘角子宮妊娠中，Ⅰ型1例，Ⅱ型11例，Ⅲ型0例。

3.2 殘角子宮妊娠發(fā)生的機制 殘角子宮妊娠是指受精卵著床和發(fā)育于殘角子宮的一種異位妊娠。其受精的方式有二:一種方式是精子經對側輸卵管外游走至患側輸卵管內與卵子結合進入殘角;另一種方式是受精卵經對側輸卵管外游至患側輸卵管而進入殘角子宮著床發(fā)育［2］。Ⅰ型、Ⅱ型殘角子宮因有宮腔，受精卵可著床于其宮腔，也可著床于該側輸卵管，造成殘角子宮妊娠或殘角子宮側的輸卵管妊娠;Ⅲ型殘角子宮因無宮腔，不會造成殘角子宮妊娠，但會導致該側輸卵管妊娠。

3.3 殘角子宮妊娠診斷標準 殘角子宮妊娠比較罕見，目前國內外仍未有明確的術前診斷標準，多為術中或腹腔鏡下確診。但如果臨床上出現以下情況，應高度警惕本病的可能:①既往常有痛經史，有自然流產、早產史;②停經后子宮側方可及質地較軟，部分囊性感的包塊，與停經月份相符;③孕早期藥物流產或人工流產過程中未見絨毛，妊娠反應持續(xù)存在，尿或血HCG持續(xù)陽性;孕中期引產，采取各種措施失敗或致先兆子宮破裂;孕晚期產程不進展、宮頸硬、宮口不開，觸不到羊膜囊及胎先露;④有典型的異位妊娠的癥狀及體征，但停經時間較長，且無明顯陰道流血;⑤孕早中期有下腹隱痛史;⑥孕期B超示宮旁包塊，胚胎位于正常子宮外;⑦B超提示雙子宮一側妊娠，但在B超指示下金屬探針無法進入妊娠宮腔;⑧子宮碘油造影表現為單角子宮，單輸卵管。

3.4 殘角子宮妊娠的結局及治療 殘角子宮與正常子宮相比，其肌層發(fā)育不全，不能承受過大的胎兒，并且由于其無宮頸，不與陰道相通，其妊娠的胎兒及妊娠產物無法排出，最終的結局絕大多數以殘角子宮破裂告終，且常在妊娠中期自然破裂，也有極少足月活胎的報道［4］(。其破裂表現為腹痛及內出血，出現失血性休克，危及生命。據報道，殘角子宮妊娠也可引起胎盤植入、葡萄胎［5］(。本組殘角子宮妊娠破裂9例，其中發(fā)生在妊娠中期7例，占78%。故殘角子宮妊娠一經確診，應及時手術，切除殘角子宮及同側輸卵管，以免再次發(fā)生殘角子宮及該側輸卵管妊娠。足月妊娠，則先行剖宮產，再行殘角子宮加同側輸卵管切除術。另外，將切斷的殘角子宮的圓韌帶對稱地縫合固定于子宮同側，以防子宮變位［6］。如患者無生育要求，作者建議行殘角子宮切除的同時，行雙側輸卵管結扎術，杜絕術后異位妊娠的發(fā)生。

3.5 殘角子宮妊娠誤診的原因及應吸取的教訓 殘角子宮妊娠誤診率高，本組誤診11例，誤診率92%，與馬秋英報道的誤診率91.7%相差無幾［7］。結合本組12例患者的病史，筆者對殘角子宮妊娠誤診的原因總結以下:①孕早期未進行詳細婦檢及B超檢查，只憑尿HCG陽性，就擬宮內早孕進行安胎、人工流產或藥物流產;②孕中晚期引產，查體不仔細，誤將殘角子宮妊娠當成正常子宮妊娠，或B超誤診為妊娠合并子宮肌瘤進行引產;③育齡婦女缺乏健康意識，確診妊娠后未能進行正規(guī)產檢。從本組病例中發(fā)現，術前已出現癥狀，診斷為失血性休克的9例患者，均為殘角子宮妊娠破裂，內出血在1 000 ml以上，而能在出現癥狀前手術者，無一例發(fā)生破裂及內出血。由此可見，殘角子宮妊娠早期診斷對預后極其重要。臨床婦產科醫(yī)生要加強對該病的重視，詳細詢問病史，認真進行體格檢查及有效的輔助檢查，這樣才能做到早期診斷，及時處理，降低誤診率，避免醫(yī)源性殘角子宮妊娠破裂的發(fā)生。

［1］ 徐叢劍，張惜陰.異位妊娠//張惜陰.實用婦產科學.人民衛(wèi)生出版社，2003:174.

［2］ 樂杰.婦產科學.人民衛(wèi)生出版社，2009:111-337.

［3］ 曹澤毅.中華婦產科學.人民衛(wèi)生出版社，1999:1309-1310.

［4］ Daskalakis G，Pilalis A，Lykeridou K，et al.Rupture of noncommunicating rudimentary uterine hom pregnancy.Obstet Gynecol，2002，100:1108-1110.

［5］ 周懷君，石一復，胡婭莉，等 .殘角子宮妊娠32例臨床分析.中華婦產科雜志，2005，40(3):199-200.

［6］ 翟旭華 .殘角子宮妊娠一例.中國實用醫(yī)刊，2008，35(10):52.

［7］ 馬秋英.殘角子宮妊娠與輸卵管間質部妊娠的鑒別診斷(附24例報告).臨床誤診誤治，2008，21(5):45-46.