劉平清

人工股骨頭置換術是目前治療股骨頸骨折的較常用的方法之一。其優(yōu)點是可減少患者長期臥床的并發(fā)癥，術后關節(jié)活動度較好，可早期下床活動等。湖南祁陽縣人民醫(yī)院手術室自2006年3月至2009年6月配合骨科應用人工股骨頭置換治療股骨頸骨折46例，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)將手術護理配合及體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例46例，男21例，女25例，年齡54～83歲，平均72歲。其中股骨頸骨折(頭下型)34例，股骨頭頸粉碎性骨折6例，股骨粗隆粉碎性骨折5例，肺癌轉移致股骨頸病理性骨折1例。術前合并冠心病24例，高血壓19例，糖尿病9例，慢性阻塞性肺病5例。

1.2 圍手術期處理 對有合并癥的患者在相應?？漆t(yī)師的協(xié)助下均慎密給予圍手術期處理，加強監(jiān)控，主要是保護和改善重要器官(心腦血管、肺肝腎等)的功能，盡快糾正水電解質紊亂、控制合并疾病和糾正貧血等，使各器官功能恢復并維持穩(wěn)定，以保證麻醉與手術的安全性。對于有抑郁癥或焦慮癥的患者，除給予抗抑郁或抗焦慮治療外，還要做好心理治療。

1.3 手術方法 根據(jù)患者的具體情況，選擇硬膜外或全身麻醉。側臥位，手術野常規(guī)消毒，行后外側切口8～10 cm，顯露髖關節(jié)囊后，T字形切開，如關節(jié)囊增生、肥厚明顯，可切除關節(jié)囊。屈曲、內(nèi)旋髖關節(jié)使股骨頭脫位，取出股骨頭，修整股骨頸殘端，保留1.5 cm股骨頸，用不同型號髓腔銼依次擴大股骨髓腔到松緊度滿意為止。對老年骨質疏松患者，應防止劈裂或穿破股骨干。測量切除下的股骨頭的直徑選用相應大小的人工股骨頭。將假體插入髓腔內(nèi)捶緊。若有骨質疏松或假體與髓腔吻合不牢固，可用骨黏固劑填入髓腔內(nèi)以加固，保持人工股骨頭10°～15°的前傾角。沖洗傷口后將髖關節(jié)復位。置負壓引流管1～2根，逐層縫合關節(jié)囊、肌肉及皮膚。

2 術前準備

2.1 術前視訪 術前1 d由巡回護士到病房訪視，查閱病歷，熟悉患者病情，了解患者的全身健康狀況以及患者的心理狀態(tài)，囑患者術前禁食8 h，禁水6 h。手術患者絕大部分是老年患者，其反應能力下降，往往對治療和護理缺乏正確的理解和配合［1］，表現(xiàn)出焦慮、恐懼的心理，擔心手術失敗及疼痛，擔心術后生活不能自理，會給兒女增加經(jīng)濟和生活上的負擔，從而影響手術和術后康復［2］。作者針對此情況做好患者的心理評估，在尊重患者的前提下，耐心、細致向患者本人及其家屬介紹手術室環(huán)境及手術的目的、麻醉方式、需要患者和家屬配合的注意事項等。介紹患者入手術室前所需做的準備工作，介紹人工股骨頭置換術是一項成熟的手術治療技術，用成功的病例解除或減輕患者不必要的心理壓力及焦慮、恐懼與緊張心理，使患者穩(wěn)定情緒，保持良好的心態(tài)，爭取主動配合手術［3，4］。經(jīng)心理疏導后本組患者均能平靜的接受并積極配合手術。

2.2 器械物品準備 除股骨頭置換敷料、器械外，另備型號不同的骨水泥型人工關節(jié)假體，與手術床配套的側臥架，腰背固定架，高頻電刀、吸引器、麻醉機。特殊器械有骨科刮匙、骨膜剝離子、電鉆、電鋸、骨大錘、深部肌肉拉鉤、大小及角度不同的骨橇等。在使用前1 d全面檢查及測試所需儀器，確保使用時功能良好。

2.3 手術間準備選用寬敞的層流手術間，設置室內(nèi)溫度在22℃～25℃，相對濕度為40%～55%。手術間內(nèi)嚴格限制參觀人員。

3 手術配合

3.1 巡回護士的配合

3.1.1 做好核對和解釋工作 巡回護士應認真核對床號、姓名、年齡及患肢，做好陪護、解釋工作，消除他們對手術環(huán)境的緊張恐懼心理。

3.1.2 建立靜脈輸液通道 采用12～18號靜脈留置針行上肢淺靜脈穿刺，并連接三通，以便麻醉給藥、補液及搶救之用。老年患者的血管彈性較差，護士操作時要做到動作輕柔、快速、準確。

3.1.3 合理擺放手術體位 采用健側臥位，由麻醉師抱起患者的頭部，3名醫(yī)師站在手術床的一側，分別托起患者胸部、腰骶部和雙下肢，將患者托起，護士順勢將患者腋下墊一軟枕，恥骨聯(lián)合及尾骶部各安置擋板，兩膝內(nèi)側墊一軟枕，健側下肢屈膝，并束帶固定，患側下肢放平，踝部用小墊圈墊起。雙上肢前伸，一上一下放于高低不同的托手板上，并系上束手帶。粘貼負極板，保證其體位安全、舒適，注意保暖。擺好患者的體位后，檢查靜脈輸液管、導尿管等管道是否通暢。

3.1.4 術中監(jiān)護和觀察 術中常規(guī)心電監(jiān)護，密切觀察神志、血壓、脈搏、血氧飽和度及心電變化，給予吸氧，使末梢血氧飽和度維持在98%～99%左右［5］。注意觀察患者病情及出血情況;注意吸引器，防止堵塞。特別是患者在注入骨水泥30 min內(nèi)可出現(xiàn)一過性的血壓波動，尤其在骨水泥剛注入和骨水泥完全發(fā)熱時更加明顯。因骨水泥中的單體對心血管，尤其是血壓產(chǎn)生影響［6］。加強巡視，注意手術進展情況，對意外情況做到心中有數(shù)。

3.1.5 協(xié)助麻醉師實施麻醉，術中嚴格查對麻醉藥物及劑量，注意麻醉用藥的不良反應，如病情變化及時告之麻醉師，并隨時做好搶救準備。術中遵醫(yī)囑使用抗生素，保持輸液暢通;與洗手護士共同清點好器械、紗布、針線，并做好記錄。術畢協(xié)助術者擦凈傷口周圍血跡，蓋好敷料，待麻醉清醒、患者一般情況穩(wěn)定后送回病房。轉運、搬運患者時注意維持患肢外展中立位，防止由于患肢旋轉而引起脫位。向病房護士做好交班工作并簽名，向患者家屬交待注意事項。術后定期訪視患者，查看患者有無手術或麻醉后遺癥，并誠懇聽取患者對手術護理的意見。

3.2 洗手護士配合

3.2.1 洗手護士提前15 min洗好手。迅速整理器械臺，檢查器械是否齊全。與巡回護士共清點紗布、針線、器械。

3.2.2 術前要熟悉手術器械的使用，按手術步驟依次擺好，暫時不用的用無菌巾覆蓋。使用中的器械要及時擦去血跡，注意觀察手術步驟，正確、迅速傳遞器械，緊密配合術者操作，對臺上所用的物品要認真管理，保持性能完好。

3.3.3 切口出血較多時，可協(xié)助用吸引器吸除。以3%雙氧水沖洗傷口，然后用生理鹽水沖洗。與巡回護士共同清點紗布、針線、器械，如清點無誤后，分層縫合傷口，并加壓包扎。

3.3.4 術中截下的廢股骨頭，根據(jù)病情需要，需做病檢的交巡回護士妥善保管，經(jīng)二人及術者核對后，連同病檢單送病理科病檢。

4 體會

4.1 術前訪視 充分的術前評估與準備，有效的溝通和密切的手術配合是手術成功的良好基礎。術前認真訪視患者，進行適當心理指導，消除患者的思想顧慮、增強患者自信心、取得患者合作是手術成功的重要因素［7］。

4.2 嚴格執(zhí)行無菌操作是預防感染的重要措施。髖關節(jié)手術部位深，暴露面大，損傷也大，且患者多為老年人，抵抗力低下，加之股骨頭是非生物材料容易造成感染，使手術失?。?］。所以預防感染是關鍵。術前手術間應常規(guī)消毒，術前洗手一定要認真徹底。室內(nèi)避免不必要的走動，防止空氣流動過快而增加手術野的細菌沉降率，同時嚴格控制室內(nèi)參觀人員［7，9］。植入物應嚴格的高壓蒸汽滅菌及化學消毒。術中術后按醫(yī)囑使用抗生素預防感染。

4.3 了解老年患者的共性特點對手術的順利開展至關重要。股骨頭置換術患者絕大部分是老年患者，老年患者常合并有心、肺、腦血管和糖尿病等慢性疾病，本組31例均患有全身慢性疾病。其次老年患者容易發(fā)生并發(fā)癥和多臟器功能衰竭。術前應詳細詢問病史，完善各項檢查，了解各臟器代償能力，治療糾正慢性病，可以提高手術耐受性。再次，老年患者血液黏滯度增大，長期制動血流淤滯，易發(fā)生深靜脈血栓，有報道其下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率可達47.1%［10］。

4.4 加強監(jiān)護，密切觀察病情變化，特別要注意防范骨水泥的心血管的不良反應。發(fā)現(xiàn)異常立即告訴手術醫(yī)生及麻醉醫(yī)生，及時處理。

［1］奚美秀.重癥護理學.合記圖書出版社，1998:130-140.

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［4］肖雪芬，李云，李慧敏，等.全髖關節(jié)置換術圍手術期老年患者的心理護理.護理學雜志，2004，19(16):16.

［5］蔣萍.人工股骨頭置換術的手術配合.中華現(xiàn)代臨床護理雜志，2008，3(7):655.

［6］雷光華，陳鑫，李康華，等.全髖關節(jié)置換術中骨水泥對老年患者凝血功能的影響.中華骨科雜志，2007，27(10):736-738.

［7］焦春艷.196例人工股骨頭置換術的手術配合.重慶醫(yī)學，2008，37(11):1177-1178.

［8］李愛玲.人工股骨頭置換的手術配合.實用全科醫(yī)學，2005，3(2):139.

［9］張雅君，馬志英，霍云燕，等.手術室工作全書.北京科學技術出版社，2002:195.

［10］呂厚山，徐斌.人工關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成.中華骨科雜志，1999，49(3):155.