王連新 楊軍

隨著肝外科技術的不斷提高，以及對肝臟解剖學及肝臟功能的深入了解，肝外科手術尤其是肝癌的外科手術技術有了長足的進展，肝癌切除被視為常規(guī)的手術，在許多二甲醫(yī)院能順利開展，但肝癌圍術期的死亡率仍居高不下。現(xiàn)對我院自2001～2005年底共施肝癌手術1500例中，對死亡的38例作回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組研究對象中男31例，女7例，年齡在24～75歲之間。所有病例均經病理學確診為肝細胞癌。

1.2 死亡原因 本組的死亡病例中由于肝功能衰竭21例，占55.26%，消化道出血15例，占39.47%，腹腔內出血2例，占5.26%?？偢伟┣谐膰g期死亡率為2.53%。

1.3 臨床資料 所有病例均經術前檢查，胸片、B超、CT、肝功能、血糖、電解質、血清前白蛋白、心電圖等，其中谷丙轉氨酶(ALT)＜80 U/dL，總膽紅素＜20 d U/dL，術前均給予高蛋白、高碳水化合物和高維生素飲食，同時給予靜脈補充維生素K。術前有消化道出血11例，占28.95%。肝腫瘤中小肝癌8例(＜5 cm)5～10 cm為23例，＞10 cm為7例，最大腫瘤直徑為17 cm。所有病例腫瘤均行局切手術。

2 討論

肝癌行肝癌切除術后并發(fā)癥有肝功能不全、腹腔內出血、消化道出血、膽汁瘺、膈下膿腫、胸腔積液等。術后據(jù)本組資料統(tǒng)計，死亡的三大原因為肝功能衰竭、消化道出血、腹腔出血。

2.1 肝功能衰竭 肝功能衰竭是肝癌術后最常見的嚴重并發(fā)癥，是導致術后死亡的最主要原因。多發(fā)生在伴有肝硬化的患者，就其原因分析有以下三點：①臨床上對肝硬化程度估計不足，強行追求手術根治的完美性，致使部分小肝癌患者錯誤地選擇了手術這條道路，忽視了肝癌的其他治療方式，如介入、酒精治療、超聲聚焦治療等;②手術技巧性不足，致肝功能衰竭死亡的病例中有半數(shù)的患者其出血＞1500 ml，雖然補充了大部分的失血量，但輸血對患者預后有不良影響，肝功能紊亂較嚴重。據(jù)有關文獻報道，輸血4U的患者無并發(fā)癥，而輸血4U以上的患者就會出現(xiàn)并發(fā)癥;③術中肝血流阻斷時間，雖然多數(shù)阻斷肝血流的病例均可取，阻斷10～15 min，間隔3～5 min，連續(xù)阻斷3個間期以上，其肝功能衰竭明顯增加，與有關的文獻報道相符［1］。所以對所有患者術前均嚴格地估計其殘肝代償能力，術前生化檢查要仔細、周到，尤其前蛋白的測定，輔助B超、CT結果，需要結合臨床豐富的經驗，嚴格的科學態(tài)度。對伴有肝硬化的肝癌患者，術前仔細權衡手術風險得益率，細致評估肝臟儲備功能，積極保肝支持治療和其他術前準備。

2.2 消化道出血 本組15例肝癌中有12例中，于發(fā)現(xiàn)肝癌前半年內有上消化道出血史，術前檢查15例中均無中、重度食道靜脈曲張，對術前3周內有上消化道出血的患者，最好的治療是選擇手術治療或者采用肝癌局切加脾切除和門奇斷流術，雖然手術難度增加，手術后的并發(fā)癥較多，但手術后死亡率有所降低。

2.2 腹腔內出血 肝癌手術還作為一項常規(guī)的手術，在許多醫(yī)院能夠開展。但是術后出血仍是一個值得重視的問題，臨床上遇到的肝臟術后腹腔內出血多由于兩個方面的原因引起：①血管活力性出血;②凝血功能障礙［2］。第一個原因多半與主刀醫(yī)生手術粗糙、術中止血馬虎有關，第二次進腹后仍未嚴密止血，本組中有1例患者其手術非常順利，但第二次進腹未能嚴密止血。第二原因是凝血功能障礙，本組的1例患者術前出凝血時間是正常值的2.5倍，術后腹腔內出血時卻未作全面考慮，導致腹腔內出血死亡。

總之，肝切除術后并發(fā)癥的發(fā)生率為40% ～60%［3］，死亡率為2.53%。臨床醫(yī)生都應該嚴格地把握術前準備，掌握精細手術中的技巧，科學地對待術后并發(fā)癥，尤其是現(xiàn)階段仍未解決肝癌術后高復發(fā)率的情況下，慎重選擇手術方法，走出肝癌術后死亡的誤區(qū)。

［1］吳孟超，吳東.原發(fā)性肝癌的外科治療進展.臨床外科雜志，2005，13(1)：4-7.

［2］晏建軍，嚴以群，周飛國，等.小肝癌切除術后并發(fā)肝功能衰竭20 例.中華肝臟外科雜志，2003，9(4)：196-198.

［3］周信達，湯釗猷，楊秉輝，等.1000例小肝癌手術切除經驗.中國實用外科雜志，2001，21(1)：41-44.