白蘭鴿 胡風(fēng)敏 焦春艷

CT檢查醫(yī)學(xué)上叫做計(jì)算機(jī)體層攝影，也就是非增強(qiáng)CT掃描與傳統(tǒng)的X線照相一樣，CT也是利用X線成像的原理，所不同的是CT可以區(qū)分密度非常相近的組織或病度。因此，CT得到的影像非常清晰，沒有重疊結(jié)構(gòu)，組織密度顯示精良，這些特點(diǎn)是傳統(tǒng)X線照相所不具備的，目前CT檢查已經(jīng)廣泛應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)等各個(gè)臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。

臨床上有些疾病只應(yīng)用非增強(qiáng)掃描就能夠得到明確診斷，但還有一些病變?cè)诜窃鰪?qiáng)時(shí)不能被發(fā)現(xiàn)，這些疾病要想定性診斷，必須做增強(qiáng)掃描，比如心臟病要做主幼脈CT，腦部動(dòng)脈瘤要做CTA，腎腫瘤要做泌尿系統(tǒng)三維重建，而所有這些檢查都離不開造影劑，但對(duì)造影劑所造成的不良反應(yīng)，不僅患者不了解，有些醫(yī)生知道的也不全面，因此在充分利用新型CT新技術(shù)新功能的情況下，也要掌握造影劑的副作用對(duì)腎臟的損害，及時(shí)應(yīng)對(duì)，這樣才能更好的為臨床提供準(zhǔn)確的診斷依據(jù)，同時(shí)保證患者安全。

上世紀(jì)前葉，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)碘溶液可以在X射線照射下使膠片顯影，也就是說碘溶液具有吸收X線的特點(diǎn)，因此醫(yī)學(xué)家們便利用碘的特性制成了專用于醫(yī)學(xué)放射檢查的造影劑，增強(qiáng)掃面的時(shí)候需要在患者的靜脈內(nèi)注入大量的造影劑，通過提高血液的密度，觀察組織及器官的血流通過，灌注的密度差異來判斷病變。一般來說造影劑對(duì)人體是安全的，但是由于人體的個(gè)體差異性，在特定的情況下，有些人會(huì)對(duì)造影劑產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，包括過敏反應(yīng)及神經(jīng)毒性，血管毒性，腎毒性，其中過敏反應(yīng)是最常見的，腎毒性是最嚴(yán)重的，對(duì)比重點(diǎn)說一下造影劑腎損害。

1 發(fā)病率

近年來，由于對(duì)造影劑腎病認(rèn)識(shí)不斷深入，采用降低風(fēng)險(xiǎn)的措施以及碘化造影劑的腎毒性逐漸降低，造影劑腎損害的發(fā)生率國外3.3%～7%，存在危險(xiǎn)因素時(shí)達(dá)20% ～30%國內(nèi)0～5.8%不等，然而由于以來造影劑的操作不斷增加，絕對(duì)病例數(shù)也在不斷增加。

2 造影劑引起腎損害的機(jī)制

造影劑引起腎功能損害的機(jī)制尚不完全明確，但有關(guān)科學(xué)家提出①對(duì)腎血流動(dòng)力學(xué)影響和對(duì)腎小管的直接毒性作用有關(guān)，患者的腎臟濾過功能如何是反映腎單位萎縮及腎實(shí)質(zhì)功能下降的程度，一般而言，腎小球?yàn)V過率是發(fā)生造影劑腎病的必要條件;②可能與造影劑滲透濃度和粘度有關(guān)。目前臨床上應(yīng)用的造影劑根據(jù)滲透壓高低可分為高滲、低滲和等滲，高滲造影劑，(如汔影葡胺)的滲透壓是人血液的數(shù)倍，對(duì)腎臟損害較大，低滲造影劑其滲透壓實(shí)際上仍高于血液，等滲造影劑是指其滲透壓于人血液相近，因此科學(xué)家認(rèn)為對(duì)腎臟的影響，等滲造影劑優(yōu)于低滲造影劑。其次是造影劑的粘度也可能是造成腎損害的重要因素;③患者的基礎(chǔ)病變，如高齡、糖尿病、心力衰竭和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，也是導(dǎo)致造影劑腎病的危險(xiǎn)升高的重要原因;④患者合并使用某些藥物，如利尿劑、非甾體類、抗炎藥、環(huán)氧化酸-2抑制劑、氨基糖苷類、兩性霉素B等，也可能誘發(fā)或加重造影劑腎病的危險(xiǎn)因素的一部分。

3 造影劑腎損害的預(yù)防救治

造影劑對(duì)腎功能損害，不可能完全避免。目前臨床上缺乏特別有效的措施，但有幾方面如果加以重視，有可能有助于預(yù)防造影劑腎病的發(fā)生。

3.1 CT科醫(yī)生和臨床醫(yī)生進(jìn)行有效溝通 臨床醫(yī)生關(guān)心的是CT增強(qiáng)后的診斷結(jié)果，而忽略了造影劑對(duì)患者的損害，CT醫(yī)生必須和臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通，詳細(xì)了解患者的病情及患者的身體狀況，在必要性和危險(xiǎn)性兩方面進(jìn)行權(quán)衡，綜合考慮利與弊是否給患者實(shí)施增強(qiáng)掃描。

3.2 患者有知情同意權(quán) 在接受CT增強(qiáng)掃描前，患者需要仔細(xì)閱讀知情同意書，全面了解其內(nèi)容，如果還有什么不明白的事情，應(yīng)當(dāng)及時(shí)同醫(yī)生請(qǐng)教，最后在知情同意書上簽上自己的名字，以表明全面了解有關(guān)內(nèi)容，并同意接受此項(xiàng)檢查，如果患者了解到造影劑的禁忌證和自己某些癥狀和疾病相符，有權(quán)拒絕此項(xiàng)檢查。

3.3 補(bǔ)救措施 大多數(shù)發(fā)生造影劑腎病的患者，僅表現(xiàn)為短暫輕微的腎功能損傷，但是仍有極少部分患者，臨床癥狀較重，臨床醫(yī)生應(yīng)通過補(bǔ)充血容量，使用小劑量利尿劑和多巴胺擴(kuò)張腎小球動(dòng)脈，以促進(jìn)造影劑排除，對(duì)于導(dǎo)致急性腎衰和腎功能不全等必要時(shí)進(jìn)行透析治療。

3.4 注意事項(xiàng) 嚴(yán)格掌握造影劑的適應(yīng)證和禁忌證，有明顯甲狀腺疾病對(duì)造影劑有嚴(yán)重過敏反應(yīng)，繼往史者，孕婦，有類似過敏者，哮喘患者原則上不提倡使用，如果必須需使用注射時(shí)需要非常謹(jǐn)慎，為保險(xiǎn)起見，醫(yī)生通常會(huì)按絕對(duì)禁忌證處理。有高危因素的老年人、幼兒、心臟或肝腎功能不全等疾病者或患者血清肌酐超過3 mg/dL時(shí)也要慎用，患者做完增強(qiáng)后，囑患者多喝水多排尿，使造影劑盡快排出體外。患者回病房后要嚴(yán)密監(jiān)測腎功能的變化情況及時(shí)給予處理。

3.5 用量 對(duì)于所有需要使用造影劑的患者，首先應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)腎功能及合并癥進(jìn)行危險(xiǎn)預(yù)測，選擇合適的造影劑，盡可能減少造影劑的用量，而達(dá)到最佳的診斷效果，造影劑用量越大，對(duì)腎損害越大，要根據(jù)患者體重，基礎(chǔ)疾病和目前的狀態(tài)，減少用量，CT增強(qiáng)劑用量一般為75～150 me，一次用量不能超過150 me，可根據(jù)檢查部位、器官及注射、技術(shù)選擇用量。

應(yīng)當(dāng)看到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前還沒有能力完全避免造影劑對(duì)人體的傷害，我國有關(guān)醫(yī)療法規(guī)均要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的CT室要有健全的針對(duì)造影劑副作用的救治體系，正規(guī)醫(yī)療部門的CT室應(yīng)具備完善的急救設(shè)施，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，也應(yīng)具備良好的技術(shù)培訓(xùn)和豐富的救治經(jīng)驗(yàn)，以確?；颊咴谑褂迷煊皠┻^程中和過程后出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)能在最短的時(shí)間內(nèi)得到積極正確的救治，以最大限度保證患者的生命安全。