趙鋒利 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 ICU（510405）

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的臨床帶教體會

趙鋒利 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 ICU（510405）

靜脈穿刺置管術(shù)；臨床帶教

深靜脈置管術(shù)因其快速補液擴容，中心靜脈壓監(jiān)測、腸外營養(yǎng)、建立長期靜脈通道、輸注化療藥物等方面有獨特的優(yōu)越性?，F(xiàn)已在國內(nèi)醫(yī)院的重癥監(jiān)護室、手術(shù)室、麻醉科、急診等科室得到廣泛應(yīng)用，成為搶救急危重患者的一條有效途徑。但實際置管操作有一定難度與風(fēng)險，臨床講授較為困難，帶教老師擔(dān)心學(xué)生出差錯，初學(xué)者動手機會較少，大部分實習(xí)生及進修醫(yī)生都反映很難掌握其要領(lǐng)。本人畢業(yè)后在我校一附院ICU（重癥監(jiān)護中心）工作，自2005年以來，已經(jīng)施行了經(jīng)各種血管通路（左右側(cè)鎖骨上、下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈等）置管術(shù)約500例以上，在工作中帶教研究生10人以上，均能在3個月左右的培訓(xùn)時間里掌握至少一種該技術(shù)。現(xiàn)就深靜脈置管術(shù)中最常用的頸內(nèi)靜脈置管為例，談?wù)勛约旱呐R床帶教心得和體會。

1 由外圍帶至核心步驟、層層深入、穩(wěn)扎穩(wěn)打

要真正掌握中心靜脈置管，必須要求熟悉穿刺操作基本原理、準備用物以及做好助手必須熟悉到某個環(huán)節(jié)要輔助什么，真正熟悉整個操作程序。在穿刺前首先要進行基礎(chǔ)理論復(fù)習(xí)，因為成功進行穿刺置管得關(guān)鍵是正確的定位。目前超聲引導(dǎo)下穿刺在國內(nèi)尚未得到普及，臨床操作主要是借助患者自身的體表解剖標志，術(shù)者觸摸確定頸內(nèi)靜脈的位置。其次包括從手術(shù)的器械準備、患者的體位擺放、手術(shù)中的無菌技術(shù)到穿刺置管的全過程，特別突出穿刺部位的選擇、進針方向、置管手法等，都要求學(xué)生在穿刺前有一個非常清楚的認識。在學(xué)生自己動手獨立操作前必須已有多次做助手的機會，能非常熟練的準備操作材料、準確輔助、縫皮固定管道，才能過渡到最核心也是風(fēng)險最大的步驟，拿起穿刺針進行試穿。本人經(jīng)驗，準備觀摩約10例，做助手輔助縫皮固定約5例，局麻試穿2～3例，對外圍步驟應(yīng)該已很熟悉，才可過渡到用粗口徑穿刺針試穿，到放導(dǎo)絲鞘管以及困難病例的應(yīng)變等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

2 正確引導(dǎo)學(xué)生實踐、因人施教、安全第一

初上手操作的醫(yī)師獨立操作時，必須先擺好患者的體位，定位穿刺點并做好標記，帶教者確認定位無誤后，操作方可進行。帶教時應(yīng)注意先選擇較易穿刺的病例培養(yǎng)學(xué)生的自信心，盡量選擇年輕、體型適中、體質(zhì)及心理素質(zhì)較好的患者，因為太胖的患者胸鎖乳突肌三角不明顯，體表定位較難，太瘦的患者血管直徑細，躁動者血管易滑動，影響穿刺的成功率。此時，帶教者可擔(dān)任助手，做到放手不放眼，如果一次穿刺不成功，換由帶教者親自完成。這樣不但利于避免并發(fā)癥，還可以增強學(xué)生的信心。一般學(xué)會頸內(nèi)靜脈穿刺的基本操作后，在獨立穿刺10例左右時往往感覺非常順利，容易滋生驕傲自滿心理。但隨著操作例數(shù)的不斷增加，帶教老師不再有意排選容易操作的患者，各種體型特異、血管變異的病例開始出現(xiàn)，可能會出現(xiàn)長時間不能植入、或多部位穿刺才能置入的情況，此時學(xué)生心理上會受到打擊，甚至不敢再次穿刺，此時要求帶教老師正確的引導(dǎo)學(xué)生體會謹慎兩字的含義以及擺正心態(tài)，杜絕男生的盲目自滿、瞎膽大以及女生的過度謹慎怕事，另外還要培養(yǎng)學(xué)生具備醫(yī)療風(fēng)險防范意識并能熟練應(yīng)對各種意外情況，方能有效地杜絕并發(fā)癥的發(fā)生。因此，在臨床帶教中，既要重視學(xué)生的基本操作培訓(xùn)，也要注重加強學(xué)生的風(fēng)險防范意識、良好心理素質(zhì)的培養(yǎng)及靈活應(yīng)對各種意外情況的能力的鍛煉。

3 控制帶教節(jié)奏、放手不放眼，注意對特殊病例不斷總結(jié)

據(jù)不同患者特點進行血管定位和進針穿刺，準確穿刺定位是操作成功的關(guān)鍵，還要善于確認靜脈血，這就要求臨床上根據(jù)不同患者的特點具體問題具體分析：①患者頸部解剖標志和體型特點：常見的如體型分正常勻稱型，此時穿刺較易，但如果遇到頸粗短型，特別是頸部肥胖粗短型、瘦長型，以及較為少見的肩頸畸形不對稱型、頸部腫物型等，此時可能無法根據(jù)頸部解剖標志進行定位或無法常規(guī)穿刺。穿刺不僅要學(xué)會常用的右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，也要學(xué)會左側(cè)置管以及鎖骨下置管、股靜脈置管，這樣才不至于被動；②低血壓患者進行穿刺時動脈血壓力低似靜脈血；③低血氧病人進行穿刺時動脈血暗黑似靜脈血；④貧血病人的穿刺，此時動脈血色淡稀似靜脈血；⑤充分氧療病人的穿刺特點：靜脈血鮮紅似動脈血；⑥煩躁病人的配合問題，各種鎮(zhèn)靜劑的臨床正確應(yīng)用，尤其是患者存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定或者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變時合理使用鎮(zhèn)靜劑更顯得重要，鎮(zhèn)靜劑的使用要求既要能達到理想的鎮(zhèn)靜水平，保證術(shù)者順利完成操作，也不至于對患者血壓、呼吸造成太大的影響；⑦難以平臥患者（如心衰、哮喘）的穿刺問題，此時病床放平可能會對患者不利，這就要求術(shù)者在床頭稍微抬高的情況下，能調(diào)整穿刺角度并快速順利的置管；⑧試穿刺中血氣分析的應(yīng)用。面對以上諸多實際問題，我們要進行困難置管的評估，患者既往是否有插管失敗史、局部手術(shù)史、胸廓畸形、局部組織瘢痕、血管變異？病人的體位是否有問題？是否有甲狀腺腫大、是否需要換部位穿刺、是否需要血管彩超醫(yī)生的協(xié)助、是否需要終止放棄。千萬不能為了爭強好勝反復(fù)在一個部位多次穿刺，盲目追求成功率，及時的求助才能有自己進一步的提高。

4 注意從最開始就培養(yǎng)學(xué)生良好習(xí)慣，嚴格要求，及早糾正不良習(xí)慣

有什么樣的習(xí)慣就有什么樣的態(tài)度，有什么樣的行為，就有什么樣的結(jié)果，成功和失敗，都源于我們所養(yǎng)成的習(xí)慣，良好的穿刺操作習(xí)慣，是置管成功的基礎(chǔ)。壞習(xí)慣一旦養(yǎng)成，難以更改，將可能給臨床實踐帶來隱患，無事則已，一旦出現(xiàn)問題，悔之晚矣。臨床上初學(xué)者常見的不良習(xí)慣如下：操作前未與患者家屬充分溝通簽署置管知情同意書；患者體位沒正確擺好就開始消毒鋪巾，這也是常常是穿刺不順利的常見原因所在；沒有查看患者基本病史及臨床資料，如既往有無血液病、血小板和凝血功能以及有無通過血液傳播的疾病及傳染病等就貿(mào)然匆匆動手操作；消毒范圍小管致認為只要消試穿的一塊皮膚就足夠，導(dǎo)致穿刺點清污染而不自知，這常常是導(dǎo)管相關(guān)性感染的原因之一；助手在遞器械時頻繁跨越無菌區(qū)；穿刺時進針冒險過深，改變穿刺角度時沒有充分退針至皮下，這常常導(dǎo)致血腫形成，給再次穿刺帶來極大困難，且可能無法止血；試穿時頻繁拉動無菌洞巾，穿刺時只注意血管，不管鋪巾下病人的生命體征；一見到穿刺針血液顏色是紅色就很興奮的立刻放導(dǎo)絲；在使用鞘管擴皮時角度太大，送入導(dǎo)管時導(dǎo)絲退出過快，以致功虧一簣；再有如穿刺者一定要戴無菌手套及手術(shù)帽，尤其是女生要約束頭發(fā)，雖然中心靜脈置管是一項較小的操作，但無菌觀念至關(guān)重要；此外還要防止初學(xué)者為了穿刺而穿刺，盲目擴大中心靜脈置管的適用癥，給患者帶來不必要的創(chuàng)傷。對以上情況，我都反復(fù)嚴格糾正，力爭開始就養(yǎng)成良好習(xí)慣。

中心靜脈穿刺置管術(shù)是一項高風(fēng)險操作技術(shù)，就算已有過上千例臨床操作經(jīng)驗的術(shù)者操作時也可能出現(xiàn)意外。因此，在操作學(xué)習(xí)過程中一定要牢固掌握穿刺意外的處置及常見并發(fā)癥的處理，如可疑動靜脈血的辨別方法，置入導(dǎo)絲時遇到阻力如何調(diào)整，如何辨別處理導(dǎo)絲鉤掛在穿刺針尖以及導(dǎo)絲前端鉤掛在肌肉組織中不能拔出等問題。此外養(yǎng)成一些良好習(xí)慣，如不忘及時查看血分析、凝血檢查、注意原發(fā)病，知情同意書的簽署、，隨時注意病人的生命體征，避免導(dǎo)絲打折等操作細節(jié)。只有多實踐，多體會，多臨床，多總結(jié)方能有真正的提高?！餤

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