劉景斌 趙全華

(吉林省德惠市人民醫(yī)院CT科 吉林德惠 130300)

1 多排螺旋CT多期掃描在胰腺癌診斷中的意義

Grafo(1997年)[1]根據胰腺和肝臟的供血特點,多期掃描主要分為以下幾個時相:01動脈期:注射造影劑后18～20s左右;02胰腺期:注射造影劑后40s左右;03門脈期:注射造影劑后60s左右;04肝臟期:注射造影劑后70s左右。理論上,最理想的掃描模式應為包括上述四期的多期掃描,即有利于胰腺癌的診斷,確定有無肝轉移,還可分別進行動脈期和門脈期的血管成像。然而由于CT掃描速度的限制,并考慮到患者所接受射線劑量,目前常用雙期掃描模式,主要有下列2種組合方案:01動脈期和門脈期掃描及02胰腺期和門脈或肝臟期掃描。前種方案考慮到胰腺為單純動脈供血,且胰腺癌多為乏血供腫瘤,其臨床意義在于動脈期可顯示動脈結構及腫瘤－胰腺密度差異,門脈期可顯示胰周靜脈,毗鄰器官,并進一步顯示腫瘤－胰腺關系;后種方案考慮到胰腺期為胰腺的掃描最佳時機,此時胰腺強化程度高,與腫瘤密度差異大,對比明顯,易于腫瘤檢出,且此時期動脈和胰腺周圍靜脈結構均顯示較佳,而肝臟期掃描則易于檢出乏血供的轉移性腫瘤。由于此期掃描不僅有利于腫瘤的確切顯示和小胰腺癌的檢出,而且有利于發(fā)現(xiàn)和評價血管受侵情況及腫瘤轉移情況,對患者腫瘤可切除性評價及預后都有重要幫助,因此,后一方案為大多數(shù)醫(yī)院采用。三期掃描診斷胰腺癌的應用研究較少,Dubrow[2]對38例胰腺癌患者進行三期增強掃描,時間設定在注射造影劑后30s、60s,2min,結果約78%的腫瘤明確顯示,22%不能明確顯示。

2 多排螺旋CT對胰腺癌可切除性的評估

胰腺癌多期相掃描的目的在于明確診斷,確定術前分期,并進一步判斷其可切除性。研究人員根據1 9 8 7年國際癌癥控制聯(lián)盟(UICC)推薦的分期方案(UICC-SC),胰腺癌分為四期并結合CT和MRI橫斷圖像,各自提出了胰腺癌可切除性和不可切除性的影像標準。一般認為,可切除性標準應符合下述條件:01病灶局限在胰腺包膜內,無鄰近血管和臟器受侵;02無遠處器官和淋巴結轉移;03胰周淋巴結腫大未累及主要血管結構。不可切除性標準包括:01胰周主要血管受累;02鄰近臟器轉移或受侵 (十二指腸除外);03遠處淋巴結或臟器轉移;04腹膜轉移。Bluemke[3]根據上述標準對螺旋CT在胰腺癌可切除性方面進行回顧性研究,結果顯示,螺旋 CT判斷腫瘤可切除性的準確率為70%,陽性預測值為100%,陰性預測值為56%。Zeman等[4]癌可切除性進行了前瞻性研究,結果準確率為96%,敏感度為100%,特異度為95%。Legman等[5]則采用雙期掃描技術,結果準確率為93%,敏感度為100%,特異度為78%。由于受各種客觀因素的影響,各研究數(shù)據略有差異,但是總的趨勢表明,運用多期掃描技術,能提高胰腺癌診斷的準確率,在術前分期及可切除評價方面有重要意義。

3 多排螺旋CT掃描及后處理成像技術對胰腺癌周圍血管受累情況的判斷

傳統(tǒng)的血管造影是判斷血管受侵與否的金標準,然而,新近的研究表明,CT與血管造影在判斷血管受侵準確性方面無顯著性差異。由于CT為無創(chuàng)傷性檢查,且可進行血管與腫瘤的三維關系重建,因而比血管造影更具直觀性,更具優(yōu)勢。多排螺旋CT血管成像(Spiral CT angiography,SCTA)目前己廣泛應用于臨床,在胰腺癌術前評價中占有重要地位。由于血管變異,走行迂曲狹窄或閉塞等因素的影響,單純橫斷圖像缺乏直觀的顯示復雜血管的能力,已不能滿足臨床醫(yī)生術前對血管了解的需要。SCTA作為對軸位圖像的補充信息,不僅給臨床醫(yī)生提供了立體的三維血管結構圖像,而且能進一步明確血管受侵情況。血管成像重建方法分為:表面陰影遮蓋法(surface shade display,SSD)、最大密度投影法(maximum intensity projection,MIP)、多層面重建法(multi-planar reformation,MPR),容積顯示技術(volume rendering technique,VRT)。Raptopoulos[6]等于1997年應用SCTA對胰腺癌患者行SSD、MIP及MPR等重建,以評價腫瘤與胰周動脈和靜脈的關系,將血管與腫瘤的關系分為5個等級,0級:腫瘤與血管之間有正常胰腺組織或脂肪組織;I級:腫瘤與血管間脂肪消失,血管有或無平滑的移位;II級:血管一側變窄或不規(guī)則;III級:腫瘤包繞血管至少兩側,占周徑2/3左右,血管形態(tài)改變或管腔向心性或偏心性狹窄;IV級:管腔完全閉塞。門靜脈、腸系膜上動脈或腸系膜上靜脈三者中最高分級者用于判斷腫瘤可切除性。該研究通過比較腫瘤可切除組和未切除組的血管分級情況,并對同一血管在軸位圖像和三維圖像上的分級情況進行了比較分析研究,結果顯示:38例可切除組患者114根血管中有88根(77%)血管表現(xiàn)為2種方法分級情況一致。其余26根血管SCTA三維重建分級高于橫斷圖像位(P<0.05)。如將0～II級作為可切除性標準,III～IV級為不可切除性,SCTA與單純橫斷面圖像對手術的預測準確率分別為96%、70%。由此可見,SCTA血管三維重建提高了判斷血管受侵的準確率,對術前分期和可切除性評價有重要價值。2002年Takeshita等在胰腺癌血管成像方面的研究顯示[7],多排螺旋CT容積顯示技術血管三維成像可清晰顯示腹腔動脈,腸系膜上動脈主干及其主要分支,門靜脈主干及其屬支,圖像質量明顯優(yōu)于單層螺旋CT,并且可以從不同方位顯示腫瘤與血管的空間關系,可以和血管造影相媲美。多排螺旋CT薄層掃描提高了胰周血管的成像質量,可以幫助確定腫瘤浸潤血管的具體部位和程度。因此,多排螺旋CT的臨床應用提高了胰腺癌術前分期的準確性?？傊?多排螺旋CT在臨床診斷胰腺癌的應用中,有效地提高了臨床對胰腺癌的情況判斷和評價的準確率,成為臨床最重要的檢查手段之一。

[1]Grafo,Boland GW,Warshaw AL,et al.Arterial versus portal venous helical CT for revealing pancreatic adenocarcinoma: conspicuity of tumour and critical vascular anatomy[J].AJR,1997,169:119～123.

[2]Dubrow RA,Houston CL,David SK,et al.Potentially respectable pancreatic ductal adenocarcinoma and perampullary carcinoma:analysis of enhancement characteristics on biphasic and triphasic helical CT[J].RSNA,1997,205:289.

[3]Bluemke DA,Cameron JL,Hruban RH,et al.Potentially respectable pancreatic adenocarcinama:spiral CT assessment with surgical and pathologic correlation[J].Radiology,1995,197:381～385.

[4]Zeman RK,Cooper C,Zeibery AS,et al.TNM staging of pancreatic carcinoma using helical CT[J].AJR,1997,169:459.

[5]Legmann P,Vignaux O,Dousset B,et al.Pancreatic tumors:comparison of dual phase helical CT and endoscopic sonography[J].AJR,1998,170:1315.

[6]Raptopoulos V,Steer ML,Sheimen RG,et al.The use of helical CT and CT angiography to predict vascular involvement from pancreatic cancer:correlation with findings and surgery[J].AJR,1997,168(4):971～977.

[7]Takeshita K,Furui S,Takada K.Multidetector row helical CT of the pancreas:value of three-dimensional images,two-dimensional reformations,and contrast-enhanced multiphrasic imaging[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2002,9:576～582.