王書海

急性心肌梗死(acutemyocardial in farction,AMI)是臨床內(nèi)科中較危重的心血管疾病[1]。很多世界級的研究中心證明,早期的A MI靜脈溶栓治療可以明顯改善患者的預(yù)后,可以降低 10%～12%的死亡率,因此,靜脈溶栓治療已經(jīng)成為A MI急癥治療的主要手段之一。本院 2009年 1月至 2010年1月收治的 35例AMI患者進行的靜脈溶栓治療的情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究的 35例患者均符合 WHO關(guān)于A MI診斷標準和溶栓指征[2]。男 29例,女 6例,年齡 37～80歲;梗死部位位于前壁 10例,前間壁 6例,下壁 2例,下間壁7例,下壁 +右室 5例,下壁 +右室 +后壁 5例,患者都存在不同程度的胸痛;有 20例在發(fā)病2h內(nèi)進行溶栓治療,9例 2～6 h內(nèi),5例 6～ 12 h內(nèi),1例 ＞12 h。

1.2 治療方法 對于心肌梗死發(fā)病患者首先應(yīng)予以常規(guī)治療,如吸氧、心電監(jiān)護和一般的處理措施,在確定為溶栓后,應(yīng)立即行血常規(guī)、血小板、出凝血時間、尿常規(guī)、心肌酶譜等檢查[3]。及時做好搶救準備,可不用等待化驗結(jié)果,立刻開展靜脈溶栓治療,使用尿激酶 100～150萬 U,再加入 0.9%氯化鈉注射液 100 ml靜脈點滴,預(yù)計在 30 mi n滴完,溶栓前,應(yīng)給患者服用嚼服腸溶阿斯匹林片 300 mg,同時靜脈點滴硝酸甘油或抗心律失常藥物。

1.3 溶栓成功的指標 當心電圖抬高的S T段溶栓后2h內(nèi)下降≥50%;胸痛在溶栓后2 h內(nèi)基本消失;出現(xiàn)再注灌性心律失常;心肌酶譜峰值于溶栓后 14 h內(nèi)出現(xiàn)。

2 結(jié)果

2 h內(nèi)溶栓成功 11例,2～6 h溶栓成功 13例,6～12 h溶栓成功 7例,＞12 h溶栓成功 4例。冠狀動脈再通共 29例。在溶栓治療期間,有 3例有皮膚、消化道出血的癥狀;1例心力衰竭、1例休克;伴有嚴重心律失常的 2例;死亡 1例。

3 討論

A MI是心血管臨床醫(yī)學中的較難治愈的治病,一直都是臨床治療的難題,而今,該病的發(fā)生率越來越高[4],主要是由冠狀動脈粥樣硬化的不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血和管腔內(nèi)血栓引起的心肌梗死,因此,治療的根本就是要盡快回復(fù)心肌的血液灌注,幫助恢復(fù)心肌動力,預(yù)防梗死的擴大。尿激酶沒有抗原性,可使纖溶酶原變成纖溶酶,降低血栓內(nèi)的纖維蛋白;尿激酶可以和血栓纖溶酶原實現(xiàn)較好的結(jié)合,溶栓作用強,引起的不良反應(yīng)小,同時價格低廉,是一種經(jīng)濟型藥品,所以,尿激酶是我國目前最常使用的脈溶栓治療AMI的主要溶栓劑。

3.1 盡早溶栓AMI發(fā)病后的心肌壞死主要出現(xiàn)在A MI的4～6 h內(nèi),在臨床實踐中,A MI發(fā)病后應(yīng)及時的開展溶栓治療,這是保證冠狀動脈再通的重點所在,其治療效果受時間的影響大[5],A MI早期冠狀動脈再通,可以快速實現(xiàn)心肌的動力,挽救瀕臨死亡的心肌,縮小梗死面積,保護患者的生命安全,不但可以改變急性患者的預(yù)后,還能縮短長期預(yù)后?；颊甙l(fā)病后1h溶栓,可有效降低死亡率 51%,病死率也可降低 35%,因此,心肌梗死治療的黃金時間再病發(fā)的1h內(nèi)。也有研究表示,對已經(jīng)突發(fā)心肌梗死3 h內(nèi)的患者,溶栓和直接PCI的 30d病死率相似,但在實際操作中,急救系統(tǒng)的延遲會導致轉(zhuǎn)運PCI的難度加大[6],特別是在一些急救系統(tǒng)不完善的偏遠地區(qū),溶栓治療仍是心肌梗死患者開通血管,挽救患者生命的最佳方式,因此,美國心臟病學會關(guān)于S T段抬高心肌梗死診治指南中強調(diào),如果在第一送達的醫(yī)院無法在90 內(nèi)也n內(nèi)直接進行PCI,那么對于不存在溶栓禁忌證的患者可以采取溶栓治療,在發(fā)病3 h內(nèi),對無條件接受介入性治療或延遲性介入性治療的患者,應(yīng)選擇溶栓治療,溶栓治療操作簡單,大多數(shù)醫(yī)生都可以完成,并能在農(nóng)村急癥室和救護車上進行,因此,及時的進行溶栓治療是有益的,因為它對今后的灌注治療有積極的作用,所以,對AMI患者要做到早診斷、早治療,爭取早期溶栓。

3.2 禁忌證 由于患者以往突發(fā)的血性腦卒,在 1年內(nèi)又發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件;顱內(nèi)腫瘤;近期活動性內(nèi)臟出血[7],入院時情況嚴重,同時存在難以控制的高血壓(＞180/110m mH g)或慢性嚴重高血壓病史;目前,正在使用一些治療藥劑,例如抗凝藥或已知有出血傾向;近期(2～4周)有內(nèi)傷,也包括頭部的外傷,由于創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間的心肺復(fù)蘇(＞10段n);近期(＜3周)有動過大型外科手術(shù);近期(＜2周)在不得被壓迫的部位進行大血管行穿刺術(shù)。以上所描述的情況都是溶栓治療的禁忌證,存在以上問題的患者不得進行溶栓治療。

在臨床治療中,雖然現(xiàn)在的介入性治療可以實現(xiàn) 93%以上的梗死相關(guān)動脈再通,但由于操作技術(shù)負責,且治療費用高,很多基層醫(yī)院還沒有實現(xiàn)普及,所以,大多數(shù)AMI患者選擇靜脈溶栓,該方法操作簡單、容易掌握、價格低廉、再通率較高,使閉塞的冠狀動脈再通、心肌可以實現(xiàn)再次灌注、縮小心肌梗死的面積,挽救患者的生命。

治療心肌梗死的關(guān)鍵,還在于掌握溶栓治療的時間和禁忌證,在一些地處偏遠的農(nóng)村地區(qū),由于醫(yī)院設(shè)施落后,或者離醫(yī)院距離較遠,患者沒有得到及時的治療而失去了溶栓治療的最佳時機。而事實上,有溶栓治療適應(yīng)證的急性心肌梗死患者從發(fā)病到溶栓治療時所間隔的時間越短越好。所以,筆者認為院前及時靜脈溶栓治療急性心肌梗死可以有效的提高溶栓成功率,也是基層醫(yī)院在開展溶栓治療心肌梗死的未來新發(fā)展。

[1] 葉任高,陸再英.內(nèi)科學.人民衛(wèi)生出版社,2006:283.

[2] 中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.中國循環(huán)雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志,2001,29(12):710.

[3] 吳茂林.急性心肌梗死不同時間溶栓治療的臨床觀察.心血管康復(fù)醫(yī)學雜志,2005,14(3):233.

[4] 徐澤升,宋志遠,馬增才,等.急性心肌梗死心肺復(fù)蘇后急診冠脈內(nèi)支架治療.中國醫(yī)刊,2005,40(3):45-46.

[5] 鄧桂.130例急性心肌梗死靜脈溶栓治療的護理體會.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,6(3):88-101.

[6] 王靜,王鐵男,范淑紅.急性心肌梗死靜脈溶栓治療體會.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,06(04):12-23.

[7] 胡燕華.急性心肌梗死靜脈溶栓治療體會.實用醫(yī)技雜志2010,10(15):41-44.