喬永軍

隨著交通業(yè)的發(fā)展，股骨遠(yuǎn)端骨折有逐年上升的趨勢。我院自2005年1月至2007年1月，收治30例，應(yīng)用逆行帶鎖髓內(nèi)釘治療取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例，男24例，女6例，年齡17～74歲，平均42歲;閉合性骨折27例，開放性骨折3例，均為GustiloⅡ型，股骨遠(yuǎn)端骨折分型按 Muller分類A型:19例，C型11例，致傷原因:交通傷22例，建筑傷5例，跌傷3例。其中C型中合并同側(cè)髂骨骨折1例，同側(cè)股骨頸骨折1例，對側(cè)股骨干骨折及顱腦損傷1例。術(shù)中探查關(guān)節(jié)內(nèi)損傷:半月板邊緣撕裂1例，前交叉韌帶股骨附著點l例。手術(shù)時間傷后7～14 d，開放性骨折者首先清創(chuàng)閉合傷口，并常規(guī)脛骨結(jié)節(jié)牽引，30例中無合并血管神經(jīng)損傷患者。

1.2 手術(shù)方法 帶鎖髓內(nèi)釘12～14 mm，采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，自大腿遠(yuǎn)端前外側(cè)過髕骨外緣至脛骨結(jié)節(jié)部作縱形切口，顯露斷端及關(guān)節(jié)，將髕骨牽向內(nèi)側(cè)。進(jìn)釘點:股骨髁間窩頂點后交叉韌帶股骨髁附著點前方0.5～1.0 cm。首先復(fù)位髁間，再復(fù)位髁上。對于兩髁粉碎者應(yīng)用克氏釘臨時固定，再用全螺紋或松質(zhì)骨螺釘固定。螺釘要避開髓內(nèi)釘?shù)耐ǖ溃挥谄淝胺?、后方，選擇進(jìn)釘點，擴(kuò)孔時應(yīng)用高速電鉆，鉆頭依次增粗，不要用三角錐旋轉(zhuǎn)擴(kuò)孔，避免復(fù)位后的髁間再次分離或粉碎。

2 結(jié)果

30例患者均獲隨訪，隨訪時間6月～2年骨折均愈合，膝關(guān)節(jié)屈曲角度90°～120°。無斷釘、感染、不愈合及膝關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥。按紀(jì)斌平膝關(guān)節(jié)功能評分［1］。1例11分，余29例0～7分。該評分系統(tǒng)簡短，使用方便。

3 討論

3.1 股骨遠(yuǎn)端骨折多為高能量損傷，骨折多呈粉碎。本組中合并的同側(cè)股骨頸、股骨干骨折，且多為交通傷，證明了這一點。對于髁部粉碎骨折，無論采用保守治療或切開復(fù)位的方法，均難以達(dá)到理想的對位［2］。內(nèi)固定方法可采用95°角鋼板，DCS，髁部支撐鋼板，但 DCS95。角鋼板均對髁間損傷過大，髁部粉碎者不能有效的固定，不適用髁部完整骨折塊小于3～4 cm骨折以及合并關(guān)節(jié)內(nèi)有著粉碎骨塊的骨折［3］，而髁部支撐鋼板又不能提供如角鋼板或DCS那樣的堅固固定。

3.2 術(shù)中操作要點及注意事項:①復(fù)位的順序:首先復(fù)位髁間，再復(fù)位髁上;②進(jìn)釘點選擇及擴(kuò)孔:股骨髁闖窩頂點后交叉韌帶股骨內(nèi)髁附著點前方0.5～1.0 cm為進(jìn)釘點，對于兩髁完整者選擇進(jìn)釘點后可直接手法或電鉆擴(kuò)孔，粉碎者應(yīng)用電鉆依次從細(xì)到粗?jǐn)U孔，避免復(fù)位后的髁間再次粉碎與分離［4］;③復(fù)位粉碎的髁間后或用克氏釘臨時固定或用全螺紋、松質(zhì)骨螺釘固定。應(yīng)用松質(zhì)骨螺釘時不要加壓，防止兩髁的橫徑變小，與脛骨平臺不吻合，固定物要避開髓內(nèi)釘通道;④三維矯形:對于C2、C3型骨折，由于髁上髁間的粉碎，術(shù)中無參照物致使復(fù)位困難，有可能出現(xiàn)患肢的短縮、旋轉(zhuǎn)及成角畸形、導(dǎo)致遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)的退行性變。如骨性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、負(fù)重力線不正確等并發(fā)癥。因此術(shù)中三維矯形極為重要;⑤復(fù)位固定完畢，徹底止血，清洗關(guān)節(jié)，清除關(guān)節(jié)內(nèi)的骨碎屑及組織塊，完整修復(fù)髕上囊。對半月板邊緣撕裂及交叉韌帶附著點帶有骨塊者一期修復(fù)，中央斷裂者以二期修復(fù)為佳，以免一期修復(fù)后因固定時間較長致膝關(guān)節(jié)的功能障礙;⑥術(shù)中的難點在于解決骨折后有無斷端的旋轉(zhuǎn)。髓內(nèi)釘為軸心固定，只要其位于中央，就能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)5°～8°正確外翻角。髁間骨折復(fù)位后只要保持股骨滑車面，兩髁面水平面都與脛骨平臺關(guān)節(jié)面平行，就能保持?jǐn)喽藷o旋轉(zhuǎn)。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥防治 術(shù)后24 h止痛泵作用下持續(xù)CPM30～400。膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，48～72 h去除止痛泵之后，繼續(xù)CPM及股四頭肌等長收縮鍛煉，此時疼痛已適應(yīng)。逆行帶鎖髓內(nèi)釘是治療股骨遠(yuǎn)端骨折的一種療效較好的方法，手術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)取決于術(shù)中的仔細(xì)正確操作徹底止血、完整修復(fù)髕上囊及術(shù)后的正確的練功，因此，良好的復(fù)位，堅強(qiáng)的固定，早期的功能鍛煉是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的三大要素。本術(shù)式是可選擇的一種良好的固定方法。

［1］紀(jì)斌平.膝關(guān)節(jié)功能評估的歷史與現(xiàn)狀.中華骨科雜志，2004，24(4):244-247.

［2］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.人民衛(wèi)生出版社，2003:1016-1018.

［3］卡納爾.盧世壁主譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:2072-2076.

［4］李強(qiáng)一，張秋琴，韓擎天，等.股骨遠(yuǎn)端骨折三種內(nèi)固定方法生物力學(xué)比較研究與臨床應(yīng)用.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2001，16(4):276-278.